#3 > Un score de sévérité en chirurgie ambulatoire : proposition de l’AFU
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Introduction
La question de la prise en compte des niveaux de sévérité des patients en chirurgie ambulatoire, dans la rémunération du séjour se pose de plus en plus. En effet, ils ne sont plus une contre-indication en soi à la chirurgie ambulatoire mais ils ne modifient en rien sa rémunération alors qu’ils multiplient par deux ou trois celle de la chirurgie avec hospitalisation conventionnelle chez le même patient.
Le problème est que la justification de l’augmentation de la rémunération d’un séjour en hospitalisation conventionnelle, d’un niveau de sévérité 2, 3 ou 4, repose sur un surcoût lié à sa prolongation..
L’évolution des modes de prises en charge, et notamment le développement de la chirurgie ambulatoire, a montré que la durée de l’hospitalisation n’était pas, voire n’était plus l’unique élément de mesure de la charge en soins.
En chirurgie ambulatoire, des patients de plus en plus lourds sont pris en charge, sans que la durée de leur prise en charge ne soit toujours modifiée, même en terme d’heures de présence : ce sont bien les ressources supplémentaires nécessaires et la prise en charge globale, avant et après le séjour hospitalier, qui se trouvent modifiées.
Mais alors, comment aborder ces niveaux de sévérité?
Evolution d’un séjour hospitalier vers une prise en charge globale au sein et en dehors de l’hôpital
La chirurgie ambulatoire a totalement revisité l’importance du séjour en Etablissement de Soins (ES) pour un acte chirurgical. Classiquement unique lieu de prise en charge, gérant la préparation parfois, assurant l’intervention puis les suites opératoires, l’ES n’est plus, avec la chirurgie ambulatoire, qu’un « plateau technique et un lieu de récupération rapide postopératoire ». Mais si ce séjour en ES est aussi réduit avec la chirurgie ambulatoire, c’est parce que l’équipe de l’ES, en lien avec la ville, l’a préparé en amont, ainsi que le patient, et parfois en a assuré un suivi en externe en aval, selon un véritable parcours de soins, pour assurer la qualité des soins et de la sécurité des patients.
« Du séjour hospitalier unique, vers le parcours de soins au delà de l’hôpital», là est le changement de paradigme, dont il faut tenir compte pour aborder la prise en compte des niveaux de sévérité en ambulatoire.
Le séjour d’un patient en ES pour être opéré n’est qu’une étape de son parcours de soins qui s’étend bien au delà : en amont pour la préparation (information/éducation), l’anticipation, la programmation, et en aval pour assurer la continuité des soins, en relation avec son médecin traitant.
Dès lors, comment aborder les niveaux de sévérité?
En les définissant et en les appréhendant de différents points de vue,
L’Association Française d’Urologie suggère de prendre en compte des niveaux de sévérité qui prennent en compte les éléments qui alourdissent la prise en charge ambulatoire à trois niveaux, qui concernent l’acte, les comorbidités du patient et l’environnement social du patient.
Ces éléments permettraient l’établissement d'un score de sévérité selon des facteurs de sévérité en aboutissant à 3 niveaux de rémunération ? (CF. tableau)
La question de la prise en compte des niveaux de sévérité des patients en chirurgie ambulatoire, dans la rémunération du séjour se pose de plus en plus. En effet, ils ne sont plus une contre-indication en soi à la chirurgie ambulatoire mais ils ne modifient en rien sa rémunération alors qu’ils multiplient par deux ou trois celle de la chirurgie avec hospitalisation conventionnelle chez le même patient.
Le problème est que la justification de l’augmentation de la rémunération d’un séjour en hospitalisation conventionnelle, d’un niveau de sévérité 2, 3 ou 4, repose sur un surcoût lié à sa prolongation..
L’évolution des modes de prises en charge, et notamment le développement de la chirurgie ambulatoire, a montré que la durée de l’hospitalisation n’était pas, voire n’était plus l’unique élément de mesure de la charge en soins.
En chirurgie ambulatoire, des patients de plus en plus lourds sont pris en charge, sans que la durée de leur prise en charge ne soit toujours modifiée, même en terme d’heures de présence : ce sont bien les ressources supplémentaires nécessaires et la prise en charge globale, avant et après le séjour hospitalier, qui se trouvent modifiées.
Mais alors, comment aborder ces niveaux de sévérité?
Evolution d’un séjour hospitalier vers une prise en charge globale au sein et en dehors de l’hôpital
La chirurgie ambulatoire a totalement revisité l’importance du séjour en Etablissement de Soins (ES) pour un acte chirurgical. Classiquement unique lieu de prise en charge, gérant la préparation parfois, assurant l’intervention puis les suites opératoires, l’ES n’est plus, avec la chirurgie ambulatoire, qu’un « plateau technique et un lieu de récupération rapide postopératoire ». Mais si ce séjour en ES est aussi réduit avec la chirurgie ambulatoire, c’est parce que l’équipe de l’ES, en lien avec la ville, l’a préparé en amont, ainsi que le patient, et parfois en a assuré un suivi en externe en aval, selon un véritable parcours de soins, pour assurer la qualité des soins et de la sécurité des patients.
« Du séjour hospitalier unique, vers le parcours de soins au delà de l’hôpital», là est le changement de paradigme, dont il faut tenir compte pour aborder la prise en compte des niveaux de sévérité en ambulatoire.
Le séjour d’un patient en ES pour être opéré n’est qu’une étape de son parcours de soins qui s’étend bien au delà : en amont pour la préparation (information/éducation), l’anticipation, la programmation, et en aval pour assurer la continuité des soins, en relation avec son médecin traitant.
Dès lors, comment aborder les niveaux de sévérité?
En les définissant et en les appréhendant de différents points de vue,
L’Association Française d’Urologie suggère de prendre en compte des niveaux de sévérité qui prennent en compte les éléments qui alourdissent la prise en charge ambulatoire à trois niveaux, qui concernent l’acte, les comorbidités du patient et l’environnement social du patient.
Ces éléments permettraient l’établissement d'un score de sévérité selon des facteurs de sévérité en aboutissant à 3 niveaux de rémunération ? (CF. tableau)
D’un point de vue métier ; (pour les professionnels) En pratique clinique, ce que nous impose la prise en charge de ces facteurs de sévérité,
Développer la chirurgie ambulatoire, c’est réaliser en ambulatoire plus d’actes (simples et complexes) chez plus de patients (sans et avec comorbidités).
Le développement de l’ambulatoire vers des patients avec comorbidités passe par la prise en compte de niveaux de sévérité en chirurgie ambulatoire.
La chirurgie ambulatoire ne doit plus être envisagée comme un simple séjour mais un véritable parcours de soin.
Cette prise en compte sera source de qualité et doit être considérée comme une véritable politique de santé.
Références
(1) Les complications ou morbidités associées (V11)
« Leur rôle est de permettre de prendre en compte la gravité des cas. Par rapport à des séjours non compliqués, un code de la CIM–10 est considéré comme une complication ou morbidité associée (CMA) si sa présence engendre une augmentation significative de la durée de séjour. Selon l'importance de leur effet sur la durée de séjour, les codes de CMA sont répartis selon quatre niveaux de sévérité numérotés 1, 2, 3 et 4 ; le niveau 1 correspondant au niveau « sans CMA », i.e. sans sévérité significative. »
Selon la définition ATIH du PMSI MCO www.atih.sante.fr/mco/presentation?secteur=MCO
(2) Commentaires et proposition de l’AFU (Association Française d’Urologie)
A contrario de la définition ATIH des complications ou morbidités associées (CMA), on observera qu’un certain nombre de CMA retenues, si elles augmentent globalement les durées de séjour en établissement de santé, peuvent en chirurgie augmenter parfois la lourdeur de prise en charge du séjour mais n’ont pas de raison particulière, d’avoir un effet sur la durée d’hospitalisation.
C’est le cas pour les CMA suivantes : existence de cancer, diabète, carence en vit D, troubles du comportement, handicap paraplégies, hémiplégies, tétraplégie, dégénérescence maculaire, nécessité d’isolement, surveillance de stomie ou entretien d’un accès vasculaire, état grabataire, désorientation, aphasie, âge supérieur à 79 ans ou 85 ans .
Un certain nombre de CMA retenues pour justifier une hospitalisation prolongée sont les mêmes qui justifieraient a contrario une hospitalisation ambulatoire pour diminuer les risques (infections nosocomiales chez le diabétique, l’immunodéprimé, le cancéreux, phlébites dans l’obésité, désorientation et confusion chez le plus de 85 ans). Il serait donc intéressant de valoriser les séjours ambulatoires des patients présentant ces comorbidités, pour éviter ou limiter la prise en charge en hospitalisation complète. Celles-ci constituant en elles-mêmes des facteurs de risque pour les patients.
Au final, la tarification à l’activité inverse le rationnel des CMA en pouvant donner l’impression de justifier des séjours prolongés par la rémunération qu’elles entraînent.
Pour aller à contre courant de cette « perversion » du système ; nous proposons que certaines CMA puissent également valoriser les séjours ambulatoires.
A ce titre, la chirurgie ambulatoire demeure encore « révolutionnaire »
Son projet : une chirurgie en moins de douze heures pour « tous ».
Spécificités de la chirurgie ambulatoire
Aujourd’hui une majeure partie des CMA n’interdit pas de réaliser en ambulatoire des actes chirurgicaux dans des conditions de qualité et de sécurité équivalentes à celles de l’hospitalisation complète.
La prise en charge de ces séjours représentera en revanche un parcours patient complexe :
Cette gestion des risques augmentés par les comorbidités (hémorragique, thrombotique, médicamenteux, iatrogène, infectieux, cicatrice, désorientation, etc.) est le plus souvent réalisée en hospitalisation. Elle peut l’être à domicile avec une organisation particulière où l’information et l’éducation du patient sont centrales.
Les niveaux de sévérité en chirurgie ambulatoire ne sont pas les mêmes qu'en hospitalisation complète. Ils correspondent davantage à ce qui rend complexe et alourdit la prise en charge et ne se résument pas à des comorbidités.
Ils doivent prendre en compte ce qui limite, rend difficile, voire interdit l'éligibilité à l'ambulatoire. Il s’agit de valoriser des prises en charges de qualité anticipatives, mises en œuvre en présence de facteurs de risque afin d’éviter la survenue d’événements indésirables. Contrairement aux allongements des durées de séjours auxquels pourrait inciter la T2A en hospitalisation conventionnelle, la rémunération de ces facteurs de risque aurait un effet vertueux en limitant la survenue d’événements indésirables, tant sur le plan sanitaire que financier.
Ces niveaux de sévérité en chirurgie ambulatoire doivent donc être envisagés comme une véritable « politique de santé » dans la ligne du PMSI.
Proposition de CMA en chirurgie ambulatoire
Définition et rationnel de niveaux de sévérité propres à la chirurgie ambulatoire
Le mode de prise en charge ambulatoire peut se complexifier singulièrement en raison d’éléments propres à l’acte, au patient ou à son environnement social. Nous appellerons ces éléments : « comorbidités propres à l’ambulatoire ».
Concernant l’acte : la sortie du patient avec un pansement lourd ou complexe, un appareillage : sonde vésicale ou biberon infuseur d’anesthésique local (gestion du risque infectieux), le mode d’entrée du patient (urgence non programmée)
Concernant le patient : l’âge et les troubles cognitifs, un traitement antiagrégant ou anticoagulant (gestion du risque de désorientation, confusion, du risque hémorragique et thrombotique), un état grabataire (nécessité d’aides pour les besoins fondamentaux), un ajustement thérapeutique pré-opératoire
Concernant l’environnement social : la personne vivant seule va nécessiter d’anticiper et organiser le retour du patient avec un tiers ou chez un tiers pour la première nuit, les conditions de vie, de logement, et les difficultés de langage (gestion du risque de la continuité des soins).
Manuel des groupes homogènes de malades (volume 1) téléchargeable sur http://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/2430/volume_1.pdf
§ 2.2.2.2 :
« trois conditions sont nécessaires pour qu'un RSS soit classé dans un GHM « avec CMA » :
- le code appartenant à la liste des CMA doit être mentionné comme diagnostic associé ;
- le DP du RSS n'exclut pas le caractère de CMA de l’affection décrite en DA ;
- la durée du séjour doit être assez longue. »
- c’est une gestion de risques plus importante et donc une pratique plus complexe qui se déroule non plus dans un simple séjour mais s’inscrit dans un parcours de soins patient.
- Cette gestion des risques implique :
- 1 : de passer plus de temps en consultation préopératoire : explications, informations, éducation des patients et de leur entourage, trouver une solution à la présence d’un accompagnant pour les personnes seules, investir du temps pour informer en temps réel la médecine de ville
- 2 : de passer plus de temps en contrôle et prescriptions préopératoires : relais anticoagulant, changement de sonde, antibiothérapie, appels téléphoniques itératifs
- 3 : de passer plus de temps en continuité des soins : appel du patient le soir, le lendemain, après l’ablation de la sonde pour vérifier la reprise des mictions, pour surveiller un biberon analgésique, un pansement, un résultat de biologie , une consultation post-opératoire précoce
- 1 : du temps soignant, médical ou paramédical ; du temps administratif pour récupérer des examens, finaliser les horaires, joindre les patients
- 2 : des mètres carrés supplémentaires pour des locaux adaptés à des patients plus lourds qui peuvent rester parfois plus longtemps dans l’unité de chirurgie ambulatoire
- 1 : choisir de rémunérer mieux en cas de « pathologies associées» (CMA) avec les dérives que l’on connaît en hospitalisation (3)
- 2 : choisir de rémunérer la complexité propre à l’ambulatoire (éléments, score et niveaux de sévérité), c’est la proposition de l’AFU (2)
- 3 : choisir de rémunérer des services ou des prestations médicales, au-delà du séjour, étendues au parcours de soin du patient (consultation de programmation ; procédures de contact ; suivi à domicile par téléphone, photos, sms ; consultation post-opératoire précoce), permettant une gestion des risques irréprochable
- 4 : choisir de rémunérer une qualité et une sécurité de service basée sur des indicateurs comme ceux de l’IAAS; absence de déprogrammation le jour même, absence d’hospitalisation le soir même, absence de réhospitalisation. Basé sur un objectif de 100% de chirurgie ambulatoire en unité dédiée.
Développer la chirurgie ambulatoire, c’est réaliser en ambulatoire plus d’actes (simples et complexes) chez plus de patients (sans et avec comorbidités).
Le développement de l’ambulatoire vers des patients avec comorbidités passe par la prise en compte de niveaux de sévérité en chirurgie ambulatoire.
La chirurgie ambulatoire ne doit plus être envisagée comme un simple séjour mais un véritable parcours de soin.
Cette prise en compte sera source de qualité et doit être considérée comme une véritable politique de santé.
Références
(1) Les complications ou morbidités associées (V11)
« Leur rôle est de permettre de prendre en compte la gravité des cas. Par rapport à des séjours non compliqués, un code de la CIM–10 est considéré comme une complication ou morbidité associée (CMA) si sa présence engendre une augmentation significative de la durée de séjour. Selon l'importance de leur effet sur la durée de séjour, les codes de CMA sont répartis selon quatre niveaux de sévérité numérotés 1, 2, 3 et 4 ; le niveau 1 correspondant au niveau « sans CMA », i.e. sans sévérité significative. »
Selon la définition ATIH du PMSI MCO www.atih.sante.fr/mco/presentation?secteur=MCO
(2) Commentaires et proposition de l’AFU (Association Française d’Urologie)
A contrario de la définition ATIH des complications ou morbidités associées (CMA), on observera qu’un certain nombre de CMA retenues, si elles augmentent globalement les durées de séjour en établissement de santé, peuvent en chirurgie augmenter parfois la lourdeur de prise en charge du séjour mais n’ont pas de raison particulière, d’avoir un effet sur la durée d’hospitalisation.
C’est le cas pour les CMA suivantes : existence de cancer, diabète, carence en vit D, troubles du comportement, handicap paraplégies, hémiplégies, tétraplégie, dégénérescence maculaire, nécessité d’isolement, surveillance de stomie ou entretien d’un accès vasculaire, état grabataire, désorientation, aphasie, âge supérieur à 79 ans ou 85 ans .
Un certain nombre de CMA retenues pour justifier une hospitalisation prolongée sont les mêmes qui justifieraient a contrario une hospitalisation ambulatoire pour diminuer les risques (infections nosocomiales chez le diabétique, l’immunodéprimé, le cancéreux, phlébites dans l’obésité, désorientation et confusion chez le plus de 85 ans). Il serait donc intéressant de valoriser les séjours ambulatoires des patients présentant ces comorbidités, pour éviter ou limiter la prise en charge en hospitalisation complète. Celles-ci constituant en elles-mêmes des facteurs de risque pour les patients.
Au final, la tarification à l’activité inverse le rationnel des CMA en pouvant donner l’impression de justifier des séjours prolongés par la rémunération qu’elles entraînent.
Pour aller à contre courant de cette « perversion » du système ; nous proposons que certaines CMA puissent également valoriser les séjours ambulatoires.
A ce titre, la chirurgie ambulatoire demeure encore « révolutionnaire »
Son projet : une chirurgie en moins de douze heures pour « tous ».
Spécificités de la chirurgie ambulatoire
Aujourd’hui une majeure partie des CMA n’interdit pas de réaliser en ambulatoire des actes chirurgicaux dans des conditions de qualité et de sécurité équivalentes à celles de l’hospitalisation complète.
La prise en charge de ces séjours représentera en revanche un parcours patient complexe :
- En amont (préparation, contrôles biologiques, ajustements thérapeutiques, information, éducation du patient et de son entourage)
- le jour même et en aval par une organisation particulière, des ressources humaines (temps soignant) et techniques (lit plutôt que fauteuil, surveillance prolongée, thérapeutiques, aides, continuité des soins)
Cette gestion des risques augmentés par les comorbidités (hémorragique, thrombotique, médicamenteux, iatrogène, infectieux, cicatrice, désorientation, etc.) est le plus souvent réalisée en hospitalisation. Elle peut l’être à domicile avec une organisation particulière où l’information et l’éducation du patient sont centrales.
Les niveaux de sévérité en chirurgie ambulatoire ne sont pas les mêmes qu'en hospitalisation complète. Ils correspondent davantage à ce qui rend complexe et alourdit la prise en charge et ne se résument pas à des comorbidités.
Ils doivent prendre en compte ce qui limite, rend difficile, voire interdit l'éligibilité à l'ambulatoire. Il s’agit de valoriser des prises en charges de qualité anticipatives, mises en œuvre en présence de facteurs de risque afin d’éviter la survenue d’événements indésirables. Contrairement aux allongements des durées de séjours auxquels pourrait inciter la T2A en hospitalisation conventionnelle, la rémunération de ces facteurs de risque aurait un effet vertueux en limitant la survenue d’événements indésirables, tant sur le plan sanitaire que financier.
Ces niveaux de sévérité en chirurgie ambulatoire doivent donc être envisagés comme une véritable « politique de santé » dans la ligne du PMSI.
Proposition de CMA en chirurgie ambulatoire
Définition et rationnel de niveaux de sévérité propres à la chirurgie ambulatoire
Le mode de prise en charge ambulatoire peut se complexifier singulièrement en raison d’éléments propres à l’acte, au patient ou à son environnement social. Nous appellerons ces éléments : « comorbidités propres à l’ambulatoire ».
Concernant l’acte : la sortie du patient avec un pansement lourd ou complexe, un appareillage : sonde vésicale ou biberon infuseur d’anesthésique local (gestion du risque infectieux), le mode d’entrée du patient (urgence non programmée)
Concernant le patient : l’âge et les troubles cognitifs, un traitement antiagrégant ou anticoagulant (gestion du risque de désorientation, confusion, du risque hémorragique et thrombotique), un état grabataire (nécessité d’aides pour les besoins fondamentaux), un ajustement thérapeutique pré-opératoire
Concernant l’environnement social : la personne vivant seule va nécessiter d’anticiper et organiser le retour du patient avec un tiers ou chez un tiers pour la première nuit, les conditions de vie, de logement, et les difficultés de langage (gestion du risque de la continuité des soins).
Manuel des groupes homogènes de malades (volume 1) téléchargeable sur http://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/2430/volume_1.pdf
§ 2.2.2.2 :
« trois conditions sont nécessaires pour qu'un RSS soit classé dans un GHM « avec CMA » :
- le code appartenant à la liste des CMA doit être mentionné comme diagnostic associé ;
- le DP du RSS n'exclut pas le caractère de CMA de l’affection décrite en DA ;
- la durée du séjour doit être assez longue. »