#2 > Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS) et Chirurgie Ambulatoire
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Professeur Marc Beaussier, Chef de Service, Responsable de l'Unité de Chirurgie Ambulatoire, Coordonnateur médical des blocs opératoires, Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Pôle Digestif – Anesthésie. Site St-Antoine Hôpitaux Universitaires Est Parisien – (AP-HP)
Le SAOS est une pathologie qui associe un trouble de la commande ventilatoire centrale et une obstruction des voies aériennes supérieures (VAS). Les patients porteurs de SAOS présentent une sensibilité particulière aux effets dépresseurs respiratoires et aux troubles de la motricité des muscles laryngo-pharyngés induits par les agents de l’anesthésie, et plus particulièrement par les opiacés. Le SAOS peut être à l’origine d’apnées et de désaturations en oxygène sévères qui posent problèmes lorsqu’elles surviennent après retour à domicile dans les suites d’une chirurgie ambulatoire et justifient une attention particulière des équipes médicales chez ces patients.
La prévalence du SAOS dans la population générale, et de surcroît chez les patients chirurgicaux, est en constante augmentation. On considère qu’actuellement environ 5% de la population en souffre. Elle survient plus fréquemment chez l’homme de plus de 50 ans et s’exprime cliniquement par des ronflements nocturnes et une fatigue diurne. Elle est souvent associée à d’autres comorbidités, tels que l’hypertension artérielle, les troubles du rythme cardiaques, l’insuffisance cardiaque, le syndrome métabolique ou encore les troubles neuro-psychiques.
La première étape de la prise en charge consiste à en faire le diagnostic. Il est généralement admis qu’environ 80% des SAOS ne sont pas reconnus. Il est très important d’en faire le dépistage avant l’intervention car le SAOS est associé à la survenue d’un grand nombre de complications périopératoires, parmi lesquelles on peut citer les difficultés d’accès aux VAS (intubation difficile), les troubles du rythme cardiaques, l’instabilité hémodynamique, l’AVC, le retard à la reprise de l’autonomie respiratoire après anesthésie générale. Pour l’ensemble de ces raisons, le SAOS induit une augmentation de la fréquence des hospitalisations et des réadmissions secondaires après chirurgie ambulatoire. La mise en évidence du SAOS doit être faite en préopératoire, le plus souvent lors de la consultation d’anesthésie, par l’application d’un score simple à 8 items, le score STOP-BANG, reprenant des éléments morphologiques (sexe, circonférence du cou, âge, BMI) et des données cliniques (ronflements, apnées nocturnes, fatigue diurne, HTA). La présence d’au moins 5 de ces facteurs témoigne d’un SAOS suffisamment sévère pour exposer le patient à des risques périopératoires significatifs. Dans ce cas, l’évaluation doit être poursuivie par des tests spécifiques (enregistrement polysomnographique, saturation nocturne en oxygène) qui vont permettre de conforter le diagnostic, d’évaluer la sévérité de l’atteinte et éventuellement de poser l’indication d’un support ventilatoire à domicile.
A partir de cette étape plusieurs cas sont à envisager en fonction de 1/ la sévérité du SAOS, 2/ la présence de comorbidités associées sévères, 3/ le type d’anesthésie et d’analgésie postopératoire (recours aux opiacés), et 4/ la ventilation assistée à domicile.
S’il n’existe pas de comorbidité sévères, que le SAOS soit reconnu et pris en charge par assistance ventilatoire à domicile, ou suspecté mais peu sevère, la chirurgie ambulatoire, qu’elle soit réalisée sous anesthésie générale ou anesthésie loco-régionale est parfaitement réalisable sous réserve d’une information aux patients et d’une adaptation des techniques anesthésiques. L’anesthésie loco-régionale devra toujours être envisagée et l’analgésie sera préférentiellement basée sur une stratégie multimodale excluant le plus possible le recours aux opiacés. En cas d’anesthésie générale, les produits d’élimination rapide seront utilisés en priorité.
La patient porteur d’un SAOS sévère, déjà bien pris en charge par assistance ventilatoire et sans comorbidité sévère, pourra bénéficier d’une chirurgie en ambulatoire.
Dans le cas d’un SAOS sévère (diagnostiqué formellement ou présumé), non traité par assistance ventilatoire, avec comorbidités non stabilisées, et devant avoir une anesthésie générale et recevoir un opiacé en postopératoire, la prise en charge en ambulatoire reste formellement déconseillée. Lorsque l’acte est réalisé sous anesthésie loco-régionale, sans besoin prévisible d’opiacés en postopératoire, l’éligibilité pourra être discutée.
La prise en charge des patients atteints de SAOS est basée sur un dépistage et une évaluation préopératoire rigoureuse. L’information aux patients et à sa famille sont des éléments primordiaux. L’anticipation des complications périopératoires potentielles est un déterminant majeur de la sécurité de la prise en charge. Dans tous les cas, le patient devra être orienté vers en centre spécifique de prise en charge, au mieux avant la chirurgie si cela est possible, sinon dans les suites immédiates.
Références bibliographiques
HAS. 2014. Eléments d'appréciation en vue de la prise en charge d'un patient en chirurgie ambulatoire. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1346147/fr/elements-dappreciation-en-vue-de-la-prise-en-charge-dun-patient-en-chirurgie-ambulatoire.
Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ, Chung F. Society for ambulatory anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg 2012;115:1060-8.
Raveendran R, Chung F. Perioperative consideration of obstructive sleep apnea in ambulatory surgery. Anesthesiol Clin 2014;32:321-8.
Le SAOS est une pathologie qui associe un trouble de la commande ventilatoire centrale et une obstruction des voies aériennes supérieures (VAS). Les patients porteurs de SAOS présentent une sensibilité particulière aux effets dépresseurs respiratoires et aux troubles de la motricité des muscles laryngo-pharyngés induits par les agents de l’anesthésie, et plus particulièrement par les opiacés. Le SAOS peut être à l’origine d’apnées et de désaturations en oxygène sévères qui posent problèmes lorsqu’elles surviennent après retour à domicile dans les suites d’une chirurgie ambulatoire et justifient une attention particulière des équipes médicales chez ces patients.
La prévalence du SAOS dans la population générale, et de surcroît chez les patients chirurgicaux, est en constante augmentation. On considère qu’actuellement environ 5% de la population en souffre. Elle survient plus fréquemment chez l’homme de plus de 50 ans et s’exprime cliniquement par des ronflements nocturnes et une fatigue diurne. Elle est souvent associée à d’autres comorbidités, tels que l’hypertension artérielle, les troubles du rythme cardiaques, l’insuffisance cardiaque, le syndrome métabolique ou encore les troubles neuro-psychiques.
La première étape de la prise en charge consiste à en faire le diagnostic. Il est généralement admis qu’environ 80% des SAOS ne sont pas reconnus. Il est très important d’en faire le dépistage avant l’intervention car le SAOS est associé à la survenue d’un grand nombre de complications périopératoires, parmi lesquelles on peut citer les difficultés d’accès aux VAS (intubation difficile), les troubles du rythme cardiaques, l’instabilité hémodynamique, l’AVC, le retard à la reprise de l’autonomie respiratoire après anesthésie générale. Pour l’ensemble de ces raisons, le SAOS induit une augmentation de la fréquence des hospitalisations et des réadmissions secondaires après chirurgie ambulatoire. La mise en évidence du SAOS doit être faite en préopératoire, le plus souvent lors de la consultation d’anesthésie, par l’application d’un score simple à 8 items, le score STOP-BANG, reprenant des éléments morphologiques (sexe, circonférence du cou, âge, BMI) et des données cliniques (ronflements, apnées nocturnes, fatigue diurne, HTA). La présence d’au moins 5 de ces facteurs témoigne d’un SAOS suffisamment sévère pour exposer le patient à des risques périopératoires significatifs. Dans ce cas, l’évaluation doit être poursuivie par des tests spécifiques (enregistrement polysomnographique, saturation nocturne en oxygène) qui vont permettre de conforter le diagnostic, d’évaluer la sévérité de l’atteinte et éventuellement de poser l’indication d’un support ventilatoire à domicile.
A partir de cette étape plusieurs cas sont à envisager en fonction de 1/ la sévérité du SAOS, 2/ la présence de comorbidités associées sévères, 3/ le type d’anesthésie et d’analgésie postopératoire (recours aux opiacés), et 4/ la ventilation assistée à domicile.
S’il n’existe pas de comorbidité sévères, que le SAOS soit reconnu et pris en charge par assistance ventilatoire à domicile, ou suspecté mais peu sevère, la chirurgie ambulatoire, qu’elle soit réalisée sous anesthésie générale ou anesthésie loco-régionale est parfaitement réalisable sous réserve d’une information aux patients et d’une adaptation des techniques anesthésiques. L’anesthésie loco-régionale devra toujours être envisagée et l’analgésie sera préférentiellement basée sur une stratégie multimodale excluant le plus possible le recours aux opiacés. En cas d’anesthésie générale, les produits d’élimination rapide seront utilisés en priorité.
La patient porteur d’un SAOS sévère, déjà bien pris en charge par assistance ventilatoire et sans comorbidité sévère, pourra bénéficier d’une chirurgie en ambulatoire.
Dans le cas d’un SAOS sévère (diagnostiqué formellement ou présumé), non traité par assistance ventilatoire, avec comorbidités non stabilisées, et devant avoir une anesthésie générale et recevoir un opiacé en postopératoire, la prise en charge en ambulatoire reste formellement déconseillée. Lorsque l’acte est réalisé sous anesthésie loco-régionale, sans besoin prévisible d’opiacés en postopératoire, l’éligibilité pourra être discutée.
La prise en charge des patients atteints de SAOS est basée sur un dépistage et une évaluation préopératoire rigoureuse. L’information aux patients et à sa famille sont des éléments primordiaux. L’anticipation des complications périopératoires potentielles est un déterminant majeur de la sécurité de la prise en charge. Dans tous les cas, le patient devra être orienté vers en centre spécifique de prise en charge, au mieux avant la chirurgie si cela est possible, sinon dans les suites immédiates.
Références bibliographiques
HAS. 2014. Eléments d'appréciation en vue de la prise en charge d'un patient en chirurgie ambulatoire. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1346147/fr/elements-dappreciation-en-vue-de-la-prise-en-charge-dun-patient-en-chirurgie-ambulatoire.
Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ, Chung F. Society for ambulatory anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg 2012;115:1060-8.
Raveendran R, Chung F. Perioperative consideration of obstructive sleep apnea in ambulatory surgery. Anesthesiol Clin 2014;32:321-8.