#1 > L’incitation de la chirurgie ambulatoire par la mise sous contrainte (MSAP) mise en place par la CNAM depuis 2008 est-elle efficace ?
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Suite à cet édiotrial, l'HAS a demandé un droit de réponse. Nous vous laissons le soin de juger.
Pr. Jean-Luc Harrousseau, Président du collège de la HAS |
Professeur Corinne VONS Présidente AFCA, chirurgie viscérale et digestive hôpital Jean Verdier, Bondy, AP-HP
Introduite dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LSFSS) pour 2008 et traduite dans l’article L 162-1-17 du code de la Sécurité Sociale, la Mise Sous Accord Préalable (MSAP) pour certains gestes de Chirurgie Ambulatoire (CA) est une des actions menées par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) pour inciter le développement de la chirurgie ambulatoire en France.
Cette procédure contraignante, unique au monde à notre connaissance dans ce domaine, espère faire évoluer le comportement des « établissements de santé (ES) », les plus en retard dans le développement de la chirurgie ambulatoire. Le principe est le suivant : pour une liste de données de gestes, établie par la CNAM après, depuis 210, concertation avec les sociétés savantes des spécialités chirurgicales, si une chirurgie non ambulatoire est décidée, elle doit être validée par la caisse d’assurance maladie régionale pour que l’établissement de soins puisse être payé : c’est la Mise Sous Accord Préalable, pour ne pas faire en ambulatoire.
Même s’il y a eu des variations selon les établissements, et selon les régions, il semble bien que ces mesures contraignantes aient eu un impact sur les pratiques en moyenne. Ainsi pour la cure de hernie inguinale, en moyenne le taux de réalisation en ambulatoire a augmenté de façon plus importante dans les établissements qui ont été mis sous accord préalable que dans les autres (Figure).
Introduite dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LSFSS) pour 2008 et traduite dans l’article L 162-1-17 du code de la Sécurité Sociale, la Mise Sous Accord Préalable (MSAP) pour certains gestes de Chirurgie Ambulatoire (CA) est une des actions menées par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) pour inciter le développement de la chirurgie ambulatoire en France.
Cette procédure contraignante, unique au monde à notre connaissance dans ce domaine, espère faire évoluer le comportement des « établissements de santé (ES) », les plus en retard dans le développement de la chirurgie ambulatoire. Le principe est le suivant : pour une liste de données de gestes, établie par la CNAM après, depuis 210, concertation avec les sociétés savantes des spécialités chirurgicales, si une chirurgie non ambulatoire est décidée, elle doit être validée par la caisse d’assurance maladie régionale pour que l’établissement de soins puisse être payé : c’est la Mise Sous Accord Préalable, pour ne pas faire en ambulatoire.
- 2008 : campagne de lancement pour 5 gestes : chirurgie du cristallin, des varices, extractions dentaires, arthroscopie du genou hors ligamentoplastie, adénoïdectomie)
- 2009 : 17 gestes (correspondant aux 17 gestes « marqueurs » dont le taux en ambulatoire était suivi par l’observatoire national de chirurgie ambulatoire). Mais suppression de l’amygdalectomie à la demande de la Société française d’ORL (SFORL). Depuis, rencontre avec les sociétés savantes en amont.
- 2012 : 38 gestes
- 2013-2014 : 43 gestes
- 2015 : 47 gestes (cf. annexe)
Même s’il y a eu des variations selon les établissements, et selon les régions, il semble bien que ces mesures contraignantes aient eu un impact sur les pratiques en moyenne. Ainsi pour la cure de hernie inguinale, en moyenne le taux de réalisation en ambulatoire a augmenté de façon plus importante dans les établissements qui ont été mis sous accord préalable que dans les autres (Figure).
Ainsi, on peut dire que l’incitation à la chirurgie ambulatoire par la mise sous contrainte mise en place par la CNAM depuis 2008 est efficace. Est-ce à dire que cette méthode d’incitation de la chirurgie ambulatoire par la contrainte est la bonne ? Surement pas isolément : 1- on peut toujours craindre qu’une incitation par la contrainte s’adresse à des professionnels de soins qui ne sont pas « prêts », formés à la chirurgie ambulatoire, c’est à dire à la réhabilitation précoce et à la gestion des risques postopératoires. Le suivi des indicateurs de qualité doit toujours accompagner le suivi d’indicateurs de quantité (activité) dans un établissement de soins.Annexe :
2008 : 5 gestes
2012 : 38 gestes sous MSAP
2013-2014 : 43 gestes MSAP (liste)
1- Elargissement de la liste des gestes marqueurs de 43 à 47 (+4) validés à ce jour après validation par les sociétés savantes chirurgicales
2008 : 5 gestes
2012 : 38 gestes sous MSAP
2013-2014 : 43 gestes MSAP (liste)
- Accès vasculaire
- Adénoïdectomies
- Angioplasties membre sup.
- Angioplasties périphériques
- Arthroscopie de la cheville
- Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties
- Avulsion dentaire
- Chirurgie anale
- Chirurgie canal carpien et autres libérations nerveuses (MS)
- Chirurgie col, vulve, vagin
- Chirurgie du pied
- Chirurgie de l'avant pied
- Chirurgie de la conjonctive (pterygion)
- Chirurgie de la main
- Chirurgie de la main pour maladie de Dupuytren
- Chirurgie de la main réparation des ligaments et tendons
- Chirurgie des bourses
- Chirurgie des bourses de l'enfant
- Chirurgie des hernies de l'enfant
- Chirurgie des hernies abdominales
- Chirurgie des hernies inguinales
- Chirurgie des maxillaires
- Chirurgie des varices
- Chirurgie du cristallin
- Chirurgie du nez
- Chirurgie du sein/tumorectomie
- Chirurgie de l'épaule
- Chirurgie du strabisme
- Chirurgie de l'utérus
- Cholécystectomie
- Cure de paraphimosis
- Exérèses de kystes synoviaux
- Fistules artérioveineuses
- Geste sur l'uretère
- Geste sur l'urètre
- Geste sur la vessie
- Interruption tubaire
- Lithotritie Extra Corporelle
- Prélèvement d'ovocyte
- Réparation de perte de substance
- Exérèse de lésion sous-cutanée
- Exérèse de lésion cutanée
- Chirurgie du poignet
1- Elargissement de la liste des gestes marqueurs de 43 à 47 (+4) validés à ce jour après validation par les sociétés savantes chirurgicales
Et rajout d’un acte dans le GM : Réparation de perte de substance en dehors de l'extrémité céphalique : HAMA027 : Réparation de perte de substance de lèvre par lambeau cutané local.
2- Modifications de certaines conditions :
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Site web de l’assurance maladie : http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/vous-informer/accord-prealable-et-chirurgie-ambulatoire/les-gestes-chirurgicaux-concernes.php
Corinne Vons
Service de Chirurgie Digestive
Unité de Chirurgie Ambulatoire
AP-HP, Hôpital Jean Verdier, BONDY
Corinne Vons
Service de Chirurgie Digestive
Unité de Chirurgie Ambulatoire
AP-HP, Hôpital Jean Verdier, BONDY