Depuis la parution de l’article 51 de loi 2018 de financement de la sécurité sociale, il est possible d’expérimenter de nouvelles organisations en santé avec des modes de financement inédits.
Sont éligibles les expérimentations portant notamment sur la coordination du parcours de santé, la pertinence et la qualité des prises en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale, la structuration des soins ambulatoires et l’accès aux soins. Les expérimentations sont sélectionnées et mises en œuvre après autorisation soit, par arrêté interministériel pour les expérimentations nationales soit après décision du directeur général d’ARS pour les expérimentations régionales après avis du comité technique de l’innovation en santé. L’AFCA s’est d’emblée félicitée de cette initiative qui constitue une véritable opportunité de tester de nouvelles approches de financement hors T2A, puisque ce dispositif permet de déroger à de nombreuses règles de financement de droit commun, applicables en ville comme en établissement hospitalier ou médico-social. Moderniser et améliorer les pratiques En effet, le cadre règlementaire de la prise en charge financière des séjours en chirurgie ambulatoire apparaît obsolète reposant uniquement sur la prise en charge des coûts hospitaliers, alors que la prise en charge globale débute en amont de l’hospitalisation, et continue en aval par la continuité des soins. L’article 51 est louable dans son esprit, mais l’AFCA émet une réserve : en effet, l’échéance longue et floue, tributaire de la publication des évaluations qui seront menées, notamment sur les effets de ces rémunérations de prise en charge globale incluant le pré et post hospitalisations, et surtout les conclusions effectives qui en sont tirées. L’évaluation est un élément majeur du dispositif et ce sont les résultats qui seront déterminants pour décider de l’opportunité de la généralisation de l’expérimentation sur laquelle le comité technique puis le conseil stratégique, vont émettre un avis sur la base du rapport d’évaluation. Comme chacun sait, la chirurgie ambulatoire, c’est avant tout un travail et une prise en charge d’équipe pluridisciplinaire, avec un seul dossier pluri professionnel. L’article 51 représente une opportunité de moderniser la pratique et d’intégrer cet aspect pluridisciplinaire et global si essentiel en réfléchissant à l’organisation complète du chemin clinique du patient. Quel est son début et sa fin ? Quels sont ses intervenants ? Quels sont les objectifs et donc les actions, décidées selon leur pertinence et les données de la littérature. Comment sont gérées la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) et la gestion des risques ? Quels sont les indicateurs de qualité à suivre ? Quelle est la pertinence de la méthode à choisir dans le cadre de la continuité des soins selon l’acte. Comment évaluer le ressenti du patient (prise en charge centrée sur le patient) ? Quelles sont les nouvelles pratiques et interventions (enlever une sonde urinaire, par exemple) ? Quels sont les nouveaux dispositifs à créer. Quels sont les points de rupture ? Qui porte financièrement les dispositifs médicaux (digital, ou DM implantables chirurgicaux) ? Facturation au parcours de soins Les différents projets en phase de tests permettent d’appréhender le parcours de soins de bout en bout en pré-per et post opératoire (même plusieurs mois après). Nous ne sommes plus dans une facturation à l’acte mais à l’épisode de soins. Personnels administratif, médical, paramédical, le rôle de chacun est pris en compte dans un parcours propre à la chirurgie ambulatoire. Nous restons dans une démarche collective mais où néanmoins chaque acteur devient responsable de son intervention et le patient le seul permanent. Ce dernier doit être bien informé et éduqué selon ses besoins. Gouvernance budgétaire : Au sein de l’AFCA, nous sommes persuadés que nous sommes à l’orée d’une profonde réorganisation des soins intégrant les complications possibles et surtout instaurant un climat de sécurité pour le patient et les soignants. Toutefois, l’AFCA se doit d’émettre des réserves sur les déviances possibles sur les budgets attribués. En effet, il s’agit de rémunérer chacun à la hauteur de son intervention. Les expérimentations ne doivent pas se limiter à un seul cercle et n’avantager qu’une seule catégorie d’acteur. La réussite d’un projet est déterminée par l’état d’esprit de la structure qui pilote la prise en charge et de la capacité de chacun à dialoguer. Quoiqu’il en soit, ces différentes expérimentations vont sans doute faire évoluer les pratiques en formant les professionnels de santé à de nouveaux actes et consultations (comment mener une consultation infirmière préopératoire, ou de suivi, comment retirer certains dispositifs médicaux, etc.), et à termes faire évoluer les différentes conventions. Il faut également mettre en place des outils pour que tous les intervenants de la chaîne puissent communiquer entre eux et gérer notamment la question centrale du retour à domicile et de la gestion de la douleur.Sans conteste, l’article 51 pourrait permettre de se recentrer sur la qualité des soins et la sécurité des patients et d’ouvrir une nouvelle page de la chirurgie ambulatoire à condition bien sûr, que chacun respecte les règles du soin. Séverine Alran et le conseil d’Administration de l’AFC Pour aller plus loin avec les textes : Le décret du 21 février 2018 précise les modalités de mise en œuvre expérimentale du dispositif, dont les grandes orientations sont définies par le conseil stratégique de l’innovation en santé. Installé le 5 avril 2018 par Agnès Buzyn, ce conseil suit en outre les expérimentations et, in fine, se prononce sur l’opportunité de leur généralisation. La circulaire du 13 avril 2018 relative au cadre d’expérimentation pour les innovations organisationnelles prévu par l’article 51 de la LFSS pour 2018 précise les modalités de mise en œuvre du dispositif de l’article 51 par les ARS. |
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