Newsletters
Plusieurs fois par an, l'AFCA diffuse une Newsletter d'informations.
Chir'Ambu - Mai 2021>
Stratégie : pour résorber la liste de patients en attente d’être opérés après l’épidémie COVID- 19 : la chirurgie ambulatoire doit être placée en avant
Ill n’y a actuellement que peu de données concernant les patients n’ayant pas pu avoir des soins prévus en hospitalisation, et notamment des gestes invasifs dont la chirurgie, pendant l’épidémie de la COVID-19. La Fédération Hospitalière de France (FHF) a publié qu’en 2020, 900 000 patients chirurgicaux avaient été déprogrammés, dont 300 000 prévus en ambulatoire (1) : soit -80% de chirurgie ambulatoire versus -56 % de chirurgie traditionnelle pendant le 1er confinement et 44 401 infections nosocomiales Covid entre janvier 2020 et février 2021. La chirurgie ambulatoire a payé le plus lourd tribu, alors que ses fondamentaux organisationnels et qualitatifs auraient dû prévaloir et diminuer les pertes de chance infligées à certains patients (moindre durée de séjour, moins d’infections nosocomiales, flux courts, flux autonomes, flux séparés non Covid, arrivée décalée des patients, court-circuit SSPI, rotation importante des places de CA. En Grande Bretagne, le « Reforme Think Thank » a évalué à 10 Millions le nombre de patients qui allaient être en attente d’une hospitalisation (2), et même si Chris Hopson, chief executive of NHS Providers, a révisé cette estimation à la baisse (4,4 millions) (3), les chiffres restent imposants.
Ces « listes d’attente pour une opération » ont été chiffrées dans certains Pays selon le geste (carotide endartériectomie (4), chirurgie cardiaque (5)) ou selon la population (Ontario), leur volume est particulièrement important, presque inquiétant, et semble parfois irréductible dans certaines modélisations réalisées (6).
Des stratégies pour effacer ces listes d’attente ont été pour l’instant rarement été évoquées, très peu dans la littérature médicale et scientifique. On y lit principalement : 1- promouvoir la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie ; 2- augmenter la « capacité chirurgicale » en rallongeant les journées opératoires jusqu’à 20H, les semaines opératoires à 7 jours, en faisant appel aux soignants retraités pour qu’ils viennent renforcer les équipes.
Dans très peu de publications et dans une seule médicale (7), le recours à, et, l’augmentation de l’activité de chirurgie ambulatoire sont évoqués comme une des armes stratégiques pour augmenter l’activité chirurgicale. Les articles faisant référence à la chirurgie ambulatoire comme une des solutions pour résorber les listes d’attente ne proviennent pas de revues médicales : Ils proviennent de « l’Harvard School Business » (8) et de consultants de « AVANZA Healthcare strategies » (9) qui considèrent que c’est la majoration de l’activité de chirurgie ambulatoire qui permettra un effacement de la « dette » chirurgicale.
Même si aucun pays, ni la France, n’est encore au stade « post COVID », il paraît nécessaire, si cela n’est pas préparé par certains, d’évaluer ces « listes d’attente » selon les hôpitaux et les régions. A l’APHP une évaluation centrale et globale des programmations est faite (communication personnelle), mais qu’en est-il dans chaque établissement ? Mais rien sur la stratégie de son effacement. Les soignants vont-ils devoir encore redoubler de travail pour cela ?
Si elle n’a pas été déjà anticipée, une stratégie innovante doit être définie et planifiée pour résorber ces listes d’attente chirurgicales (et interventionnelles), en ayant recours, avec tous ses avantages (qualité et sécurité) à la prise en charge de la chirurgie ambulatoire et tous ses outils.
Pr Corinne VONS et le conseil d’administration de l’AFCA
1. Dépêche 23 mars 2021 APM news : Covid : 2,3 millions de séjours hospitaliers non réalisés en 2020 (FHF)
2. BBC News : Hospital waiting list’ may double to 10m by April in England (Reform Think Thank)
3. BBC News : Chris Hopson, chief executive of NHS Providers said that” while there are a significant problem which would take time and investment to overcome: trumpeting worst case scenario was not helpful; a similar methodology had suggested waiting list would hit 10 million by December last year, but they were currently at 4,4 million”.
4. How should hospitals manage the backlog of patients awaiting surgery following the COVID-19 pandemic? A demand modelling simulation case study for carotid endarterectomy. May 2020. Guy Martin and al (PanSurg Collaborative)(https://www.researchgate.net/publication/341117439_How_should_hospitals_manage_the_backlog_of_patients_awaiting_surgery_following_the_COVID-19_pandemic_A_demand_modelling_simulation_case_study_for_carotid_endarterectomy)
5. Salenger R, Etchill EW, Ad N, et al. The Surge After the Surge: Cardiac Surgery Post-COVID-19. Ann Thorac Surg. 2020; 110: 2020-2025.
6. Jonathan Wang , Saba Vahid , Maria Eberg , et al. Clearing the surgical backlog caused by COVID-19 in Ontario: a time series modelling study. CMAJ 2020 ;192: E1347-E1356
7. Gleicher Y, Peacock S, Peer M , Wolfstadt J. Transitioning to outpatient arthroplasty during COVID-19: time to pivot. CMAJ 2021;193: E455.
8. https://hbr.org/2020/08/covid-19-created-an-elective-surgery-backlog-how-can-hospitals-get-back-on-track
9. https://www.irglobal.com/article/ambulatory-surgery-centers-6-reasons-for-optimism-during-covid-19/
Ill n’y a actuellement que peu de données concernant les patients n’ayant pas pu avoir des soins prévus en hospitalisation, et notamment des gestes invasifs dont la chirurgie, pendant l’épidémie de la COVID-19. La Fédération Hospitalière de France (FHF) a publié qu’en 2020, 900 000 patients chirurgicaux avaient été déprogrammés, dont 300 000 prévus en ambulatoire (1) : soit -80% de chirurgie ambulatoire versus -56 % de chirurgie traditionnelle pendant le 1er confinement et 44 401 infections nosocomiales Covid entre janvier 2020 et février 2021. La chirurgie ambulatoire a payé le plus lourd tribu, alors que ses fondamentaux organisationnels et qualitatifs auraient dû prévaloir et diminuer les pertes de chance infligées à certains patients (moindre durée de séjour, moins d’infections nosocomiales, flux courts, flux autonomes, flux séparés non Covid, arrivée décalée des patients, court-circuit SSPI, rotation importante des places de CA. En Grande Bretagne, le « Reforme Think Thank » a évalué à 10 Millions le nombre de patients qui allaient être en attente d’une hospitalisation (2), et même si Chris Hopson, chief executive of NHS Providers, a révisé cette estimation à la baisse (4,4 millions) (3), les chiffres restent imposants.
Ces « listes d’attente pour une opération » ont été chiffrées dans certains Pays selon le geste (carotide endartériectomie (4), chirurgie cardiaque (5)) ou selon la population (Ontario), leur volume est particulièrement important, presque inquiétant, et semble parfois irréductible dans certaines modélisations réalisées (6).
Des stratégies pour effacer ces listes d’attente ont été pour l’instant rarement été évoquées, très peu dans la littérature médicale et scientifique. On y lit principalement : 1- promouvoir la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie ; 2- augmenter la « capacité chirurgicale » en rallongeant les journées opératoires jusqu’à 20H, les semaines opératoires à 7 jours, en faisant appel aux soignants retraités pour qu’ils viennent renforcer les équipes.
Dans très peu de publications et dans une seule médicale (7), le recours à, et, l’augmentation de l’activité de chirurgie ambulatoire sont évoqués comme une des armes stratégiques pour augmenter l’activité chirurgicale. Les articles faisant référence à la chirurgie ambulatoire comme une des solutions pour résorber les listes d’attente ne proviennent pas de revues médicales : Ils proviennent de « l’Harvard School Business » (8) et de consultants de « AVANZA Healthcare strategies » (9) qui considèrent que c’est la majoration de l’activité de chirurgie ambulatoire qui permettra un effacement de la « dette » chirurgicale.
Même si aucun pays, ni la France, n’est encore au stade « post COVID », il paraît nécessaire, si cela n’est pas préparé par certains, d’évaluer ces « listes d’attente » selon les hôpitaux et les régions. A l’APHP une évaluation centrale et globale des programmations est faite (communication personnelle), mais qu’en est-il dans chaque établissement ? Mais rien sur la stratégie de son effacement. Les soignants vont-ils devoir encore redoubler de travail pour cela ?
Si elle n’a pas été déjà anticipée, une stratégie innovante doit être définie et planifiée pour résorber ces listes d’attente chirurgicales (et interventionnelles), en ayant recours, avec tous ses avantages (qualité et sécurité) à la prise en charge de la chirurgie ambulatoire et tous ses outils.
Pr Corinne VONS et le conseil d’administration de l’AFCA
1. Dépêche 23 mars 2021 APM news : Covid : 2,3 millions de séjours hospitaliers non réalisés en 2020 (FHF)
2. BBC News : Hospital waiting list’ may double to 10m by April in England (Reform Think Thank)
3. BBC News : Chris Hopson, chief executive of NHS Providers said that” while there are a significant problem which would take time and investment to overcome: trumpeting worst case scenario was not helpful; a similar methodology had suggested waiting list would hit 10 million by December last year, but they were currently at 4,4 million”.
4. How should hospitals manage the backlog of patients awaiting surgery following the COVID-19 pandemic? A demand modelling simulation case study for carotid endarterectomy. May 2020. Guy Martin and al (PanSurg Collaborative)(https://www.researchgate.net/publication/341117439_How_should_hospitals_manage_the_backlog_of_patients_awaiting_surgery_following_the_COVID-19_pandemic_A_demand_modelling_simulation_case_study_for_carotid_endarterectomy)
5. Salenger R, Etchill EW, Ad N, et al. The Surge After the Surge: Cardiac Surgery Post-COVID-19. Ann Thorac Surg. 2020; 110: 2020-2025.
6. Jonathan Wang , Saba Vahid , Maria Eberg , et al. Clearing the surgical backlog caused by COVID-19 in Ontario: a time series modelling study. CMAJ 2020 ;192: E1347-E1356
7. Gleicher Y, Peacock S, Peer M , Wolfstadt J. Transitioning to outpatient arthroplasty during COVID-19: time to pivot. CMAJ 2021;193: E455.
8. https://hbr.org/2020/08/covid-19-created-an-elective-surgery-backlog-how-can-hospitals-get-back-on-track
9. https://www.irglobal.com/article/ambulatory-surgery-centers-6-reasons-for-optimism-during-covid-19/
Chir'Ambu - Avril 2021>
Bonne nouvelle pour la chirurgie ambulatoire !
La valorisation d’actes infirmiers de ville (IDEL) nécessaires pour le développement de la chirurgie ambulatoire, et jusqu’ici interdits
Suite à une expérimentation pilotée par l’URPS Infirmiers Hauts De France sur la chirurgie ambulatoire en 2013, et la présentation de ses résultats à la CNAM, après des discussions avec les syndicats représentatifs, 4 nouveaux actes ont été ajoutés à la nomenclature générale des actes professionnels infirmiers.
Ces actes sont repris dans l’avenant 6 de la convention national des infirmers (signé le 29 mars 2019 et paru au Journal officiel le 13 juin 2019)
Il s’agit :
1. De séances de surveillance clinique et d’accompagnement postopératoire à domicile pour les patients éligibles à la chirurgie ambulatoire ou à un parcours de soins de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC). L’acte est valorisé à hauteur de AMI 3.9.
3 séances maximum peuvent être facturées pour un patient entre le retour à domicile (correspondant à J0) et la veille de la première consultation postopératoire avec le chirurgien lorsqu’elle est programmée avant J+6 ou, à défaut de consultation postopératoire programmée, sur une période qui s’étend de J0 à J+6 inclus. Elle inclut : → la vérification de la compréhension des consignes et des prescriptions de sortie
→ le suivi des paramètres de surveillance prescrits
→ le remplissage de la fiche de suivi postopératoire ou tout autre support où sont collectées les données de surveillance infirmière
→ en cas d’anomalie, le contact avec l’équipe médica
2. Une séance de surveillance et/ou retrait de cathéter péri nerveux pour une analgésie postopératoire. L’acte est valorisé à hauteur de AMI 4.2.
Un seul acte de surveillance peut être facturé par jour en cas de présence d’un aidant à domicile pendant 3 jours consécutifs maximum. En l’absence d’aidant à domicile, 2 actes maximum peuvent être facturés par jour durant 3 jours consécutifs au plus.
Rappelons que la réalisation de cet acte de surveillance de cathéter péri nerveux était subordonnée à la modification du décret de compétences des infirmiers mentionnées aux articles R. 4311-1 et suivants du Code de la santé publique. Cette modification est enfin survenue car le décret de compétence infirmier (décret n° 2021-97 du 29 janvier 2021 modifiant le décret n° 2019-678 du 28 juin 2019) sorti au JO le 31 janvier 2021, permet l’entrée en vigueur des mesures conventionnelles liées aux cathéters peri nerveux.
3. Un acte de retrait de sonde urinaire, valorisé à hauteur de AMI 2. Cet acte est également ajouté dans les soins courants infirmiers, celui-ci n’étant pas lié aux seuls soins postopératoires.
4. Un acte de surveillance de drain de redon et/ou retrait postopératoire de drain, valorisé à hauteur de AMI 2.8. 2 séances maximum peuvent être facturées pour un patient à partir du retour au domicile.
Marie Odile Guillon, IDEL, Présidente URPS Hauts de France et membre du conseil d’administration de l’AFCA
La valorisation d’actes infirmiers de ville (IDEL) nécessaires pour le développement de la chirurgie ambulatoire, et jusqu’ici interdits
Suite à une expérimentation pilotée par l’URPS Infirmiers Hauts De France sur la chirurgie ambulatoire en 2013, et la présentation de ses résultats à la CNAM, après des discussions avec les syndicats représentatifs, 4 nouveaux actes ont été ajoutés à la nomenclature générale des actes professionnels infirmiers.
Ces actes sont repris dans l’avenant 6 de la convention national des infirmers (signé le 29 mars 2019 et paru au Journal officiel le 13 juin 2019)
Il s’agit :
1. De séances de surveillance clinique et d’accompagnement postopératoire à domicile pour les patients éligibles à la chirurgie ambulatoire ou à un parcours de soins de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC). L’acte est valorisé à hauteur de AMI 3.9.
3 séances maximum peuvent être facturées pour un patient entre le retour à domicile (correspondant à J0) et la veille de la première consultation postopératoire avec le chirurgien lorsqu’elle est programmée avant J+6 ou, à défaut de consultation postopératoire programmée, sur une période qui s’étend de J0 à J+6 inclus. Elle inclut : → la vérification de la compréhension des consignes et des prescriptions de sortie
→ le suivi des paramètres de surveillance prescrits
→ le remplissage de la fiche de suivi postopératoire ou tout autre support où sont collectées les données de surveillance infirmière
→ en cas d’anomalie, le contact avec l’équipe médica
2. Une séance de surveillance et/ou retrait de cathéter péri nerveux pour une analgésie postopératoire. L’acte est valorisé à hauteur de AMI 4.2.
Un seul acte de surveillance peut être facturé par jour en cas de présence d’un aidant à domicile pendant 3 jours consécutifs maximum. En l’absence d’aidant à domicile, 2 actes maximum peuvent être facturés par jour durant 3 jours consécutifs au plus.
Rappelons que la réalisation de cet acte de surveillance de cathéter péri nerveux était subordonnée à la modification du décret de compétences des infirmiers mentionnées aux articles R. 4311-1 et suivants du Code de la santé publique. Cette modification est enfin survenue car le décret de compétence infirmier (décret n° 2021-97 du 29 janvier 2021 modifiant le décret n° 2019-678 du 28 juin 2019) sorti au JO le 31 janvier 2021, permet l’entrée en vigueur des mesures conventionnelles liées aux cathéters peri nerveux.
3. Un acte de retrait de sonde urinaire, valorisé à hauteur de AMI 2. Cet acte est également ajouté dans les soins courants infirmiers, celui-ci n’étant pas lié aux seuls soins postopératoires.
4. Un acte de surveillance de drain de redon et/ou retrait postopératoire de drain, valorisé à hauteur de AMI 2.8. 2 séances maximum peuvent être facturées pour un patient à partir du retour au domicile.
Marie Odile Guillon, IDEL, Présidente URPS Hauts de France et membre du conseil d’administration de l’AFCA
Chir'Ambu - Février 2021>
Article 51 - une opportunité à saisir en chirurgie ambulatoire
Déjà un exemple pour l’illustrer !!
L’URPS infirmiers Hauts De France a proposé dans le cadre de l’article 51 un projet sur la chirurgie ambulatoire : «Organisation en ville pour le développement de la chirurgie ambulatoire ». Ce projet a été jugé recevable par l’ARS.
La lettre d'intention va être soumise pour avis au Comité Technique National afin de s'assurer d'une part, que le projet ne se chevauche pas avec de nouveaux dispositifs de droit commun et d'autre part, que la thématique abordée n'ait pas été appréhendée par d'autres projets Article 51 déjà autorisés.
Marie-Odile Guillon, Présidente de l’URPS Hauts de France presidence@urps-infirmiers-hdf.fr
Depuis la parution de l’article 51 de loi 2018 de financement de la sécurité sociale, il est possible d’expérimenter de nouvelles organisations en santé avec des modes de financement inédits.
Sont éligibles les expérimentations portant notamment sur la coordination du parcours de santé, la pertinence et la qualité des prises en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale, la structuration des soins ambulatoires et l’accès aux soins.
Les expérimentations sont sélectionnées et mises en œuvre après autorisation soit, par arrêté interministériel pour les expérimentations nationales soit après décision du directeur général d’ARS pour les expérimentations régionales après avis du comité technique de l’innovation en santé.
L’AFCA s’est d’emblée félicitée de cette initiative qui constitue une véritable opportunité de tester de nouvelles approches de financement hors T2A, puisque ce dispositif permet de déroger à de nombreuses règles de financement de droit commun, applicables en ville comme en établissement hospitalier ou médico-social.
Moderniser et améliorer les pratiques
En effet, le cadre règlementaire de la prise en charge financière des séjours en chirurgie ambulatoire apparaît obsolète reposant uniquement sur la prise en charge des coûts hospitaliers, alors que la prise en charge globale débute en amont de l’hospitalisation, et continue en aval par la continuité des soins.
L’article 51 est louable dans son esprit, mais l’AFCA émet une réserve : en effet, l’échéance longue et floue, tributaire de la publication des évaluations qui seront menées, notamment sur les effets de ces rémunérations de prise en charge globale incluant le pré et post hospitalisations, et surtout les conclusions effectives qui en sont tirées. L’évaluation est un élément majeur du dispositif et ce sont les résultats qui seront déterminants pour décider de l’opportunité de la généralisation de l’expérimentation sur laquelle le comité technique puis le conseil stratégique, vont émettre un avis sur la base du rapport d’évaluation.
Comme chacun sait, la chirurgie ambulatoire, c’est avant tout un travail et une prise en charge d’équipe pluridisciplinaire, avec un seul dossier pluri professionnel. L’article 51 représente une opportunité de moderniser la pratique et d’intégrer cet aspect pluridisciplinaire et global si essentiel en réfléchissant à l’organisation complète du chemin clinique du patient. Quel est son début et sa fin ? Quels sont ses intervenants ? Quels sont les objectifs et donc les actions, décidées selon leur pertinence et les données de la littérature. Comment sont gérées la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) et la gestion des risques ? Quels sont les indicateurs de qualité à suivre ? Quelle est la pertinence de la méthode à choisir dans le cadre de la continuité des soins selon l’acte. Comment évaluer le ressenti du patient (prise en charge centrée sur le patient) ? Quelles sont les nouvelles pratiques et interventions (enlever une sonde urinaire, par exemple) ? Quels sont les nouveaux dispositifs à créer. Quels sont les points de rupture ? Qui porte financièrement les dispositifs médicaux (digital, ou DM implantables chirurgicaux) ?
Facturation au parcours de soins
Les différents projets en phase de tests permettent d’appréhender le parcours de soins de bout en bout en pré-per et post opératoire (même plusieurs mois après). Nous ne sommes plus dans une facturation à l’acte mais à l’épisode de soins. Personnels administratif, médical, paramédical, le rôle de chacun est pris en compte dans un parcours propre à la chirurgie ambulatoire. Nous restons dans une démarche collective mais où néanmoins chaque acteur devient responsable de son intervention et le patient le seul permanent. Ce dernier doit être bien informé et éduqué selon ses besoins.
Gouvernance budgétaire : Au sein de l’AFCA, nous sommes persuadés que nous sommes à l’orée d’une profonde réorganisation des soins intégrant les complications possibles et surtout instaurant un climat de sécurité pour le patient et les soignants. Toutefois, l’AFCA se doit d’émettre des réserves sur les déviances possibles sur les budgets attribués. En effet, il s’agit de rémunérer chacun à la hauteur de son intervention. Les expérimentations ne doivent pas se limiter à un seul cercle et n’avantager qu’une seule catégorie d’acteur. La réussite d’un projet est déterminée par l’état d’esprit de la structure qui pilote la prise en charge et de la capacité de chacun à dialoguer.
Quoiqu’il en soit, ces différentes expérimentations vont sans doute faire évoluer les pratiques en formant les professionnels de santé à de nouveaux actes et consultations (comment mener une consultation infirmière préopératoire, ou de suivi, comment retirer certains dispositifs médicaux, etc.), et à termes faire évoluer les différentes conventions. Il faut également mettre en place des outils pour que tous les intervenants de la chaîne puissent communiquer entre eux et gérer notamment la question centrale du retour à domicile et de la gestion de la douleur.Sans conteste, l’article 51 pourrait permettre de se recentrer sur la qualité des soins et la sécurité des patients et d’ouvrir une nouvelle page de la chirurgie ambulatoire à condition bien sûr, que chacun respecte les règles du soin.
Séverine Alran et le conseil d’Administration de l’AFC
Pour aller plus loin avec les textes :
Le décret du 21 février 2018 précise les modalités de mise en œuvre expérimentale du dispositif, dont les grandes orientations sont définies par le conseil stratégique de l’innovation en santé. Installé le 5 avril 2018 par Agnès Buzyn, ce conseil suit en outre les expérimentations et, in fine, se prononce sur l’opportunité de leur généralisation.
La circulaire du 13 avril 2018 relative au cadre d’expérimentation pour les innovations organisationnelles prévu par l’article 51 de la LFSS pour 2018 précise les modalités de mise en œuvre du dispositif de l’article 51 par les ARS.
Déjà un exemple pour l’illustrer !!
L’URPS infirmiers Hauts De France a proposé dans le cadre de l’article 51 un projet sur la chirurgie ambulatoire : «Organisation en ville pour le développement de la chirurgie ambulatoire ». Ce projet a été jugé recevable par l’ARS.
La lettre d'intention va être soumise pour avis au Comité Technique National afin de s'assurer d'une part, que le projet ne se chevauche pas avec de nouveaux dispositifs de droit commun et d'autre part, que la thématique abordée n'ait pas été appréhendée par d'autres projets Article 51 déjà autorisés.
Marie-Odile Guillon, Présidente de l’URPS Hauts de France presidence@urps-infirmiers-hdf.fr
Depuis la parution de l’article 51 de loi 2018 de financement de la sécurité sociale, il est possible d’expérimenter de nouvelles organisations en santé avec des modes de financement inédits.
Sont éligibles les expérimentations portant notamment sur la coordination du parcours de santé, la pertinence et la qualité des prises en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale, la structuration des soins ambulatoires et l’accès aux soins.
Les expérimentations sont sélectionnées et mises en œuvre après autorisation soit, par arrêté interministériel pour les expérimentations nationales soit après décision du directeur général d’ARS pour les expérimentations régionales après avis du comité technique de l’innovation en santé.
L’AFCA s’est d’emblée félicitée de cette initiative qui constitue une véritable opportunité de tester de nouvelles approches de financement hors T2A, puisque ce dispositif permet de déroger à de nombreuses règles de financement de droit commun, applicables en ville comme en établissement hospitalier ou médico-social.
Moderniser et améliorer les pratiques
En effet, le cadre règlementaire de la prise en charge financière des séjours en chirurgie ambulatoire apparaît obsolète reposant uniquement sur la prise en charge des coûts hospitaliers, alors que la prise en charge globale débute en amont de l’hospitalisation, et continue en aval par la continuité des soins.
L’article 51 est louable dans son esprit, mais l’AFCA émet une réserve : en effet, l’échéance longue et floue, tributaire de la publication des évaluations qui seront menées, notamment sur les effets de ces rémunérations de prise en charge globale incluant le pré et post hospitalisations, et surtout les conclusions effectives qui en sont tirées. L’évaluation est un élément majeur du dispositif et ce sont les résultats qui seront déterminants pour décider de l’opportunité de la généralisation de l’expérimentation sur laquelle le comité technique puis le conseil stratégique, vont émettre un avis sur la base du rapport d’évaluation.
Comme chacun sait, la chirurgie ambulatoire, c’est avant tout un travail et une prise en charge d’équipe pluridisciplinaire, avec un seul dossier pluri professionnel. L’article 51 représente une opportunité de moderniser la pratique et d’intégrer cet aspect pluridisciplinaire et global si essentiel en réfléchissant à l’organisation complète du chemin clinique du patient. Quel est son début et sa fin ? Quels sont ses intervenants ? Quels sont les objectifs et donc les actions, décidées selon leur pertinence et les données de la littérature. Comment sont gérées la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) et la gestion des risques ? Quels sont les indicateurs de qualité à suivre ? Quelle est la pertinence de la méthode à choisir dans le cadre de la continuité des soins selon l’acte. Comment évaluer le ressenti du patient (prise en charge centrée sur le patient) ? Quelles sont les nouvelles pratiques et interventions (enlever une sonde urinaire, par exemple) ? Quels sont les nouveaux dispositifs à créer. Quels sont les points de rupture ? Qui porte financièrement les dispositifs médicaux (digital, ou DM implantables chirurgicaux) ?
Facturation au parcours de soins
Les différents projets en phase de tests permettent d’appréhender le parcours de soins de bout en bout en pré-per et post opératoire (même plusieurs mois après). Nous ne sommes plus dans une facturation à l’acte mais à l’épisode de soins. Personnels administratif, médical, paramédical, le rôle de chacun est pris en compte dans un parcours propre à la chirurgie ambulatoire. Nous restons dans une démarche collective mais où néanmoins chaque acteur devient responsable de son intervention et le patient le seul permanent. Ce dernier doit être bien informé et éduqué selon ses besoins.
Gouvernance budgétaire : Au sein de l’AFCA, nous sommes persuadés que nous sommes à l’orée d’une profonde réorganisation des soins intégrant les complications possibles et surtout instaurant un climat de sécurité pour le patient et les soignants. Toutefois, l’AFCA se doit d’émettre des réserves sur les déviances possibles sur les budgets attribués. En effet, il s’agit de rémunérer chacun à la hauteur de son intervention. Les expérimentations ne doivent pas se limiter à un seul cercle et n’avantager qu’une seule catégorie d’acteur. La réussite d’un projet est déterminée par l’état d’esprit de la structure qui pilote la prise en charge et de la capacité de chacun à dialoguer.
Quoiqu’il en soit, ces différentes expérimentations vont sans doute faire évoluer les pratiques en formant les professionnels de santé à de nouveaux actes et consultations (comment mener une consultation infirmière préopératoire, ou de suivi, comment retirer certains dispositifs médicaux, etc.), et à termes faire évoluer les différentes conventions. Il faut également mettre en place des outils pour que tous les intervenants de la chaîne puissent communiquer entre eux et gérer notamment la question centrale du retour à domicile et de la gestion de la douleur.Sans conteste, l’article 51 pourrait permettre de se recentrer sur la qualité des soins et la sécurité des patients et d’ouvrir une nouvelle page de la chirurgie ambulatoire à condition bien sûr, que chacun respecte les règles du soin.
Séverine Alran et le conseil d’Administration de l’AFC
Pour aller plus loin avec les textes :
Le décret du 21 février 2018 précise les modalités de mise en œuvre expérimentale du dispositif, dont les grandes orientations sont définies par le conseil stratégique de l’innovation en santé. Installé le 5 avril 2018 par Agnès Buzyn, ce conseil suit en outre les expérimentations et, in fine, se prononce sur l’opportunité de leur généralisation.
La circulaire du 13 avril 2018 relative au cadre d’expérimentation pour les innovations organisationnelles prévu par l’article 51 de la LFSS pour 2018 précise les modalités de mise en œuvre du dispositif de l’article 51 par les ARS.
Chir'Ambu - Décembre 2020 >
Au moment de ces fêtes de l’année 2020, terribles à tout égard, nous apprenons le décès du Dr Laurent Jouffroy.
En premier aspect, c’est l’émotion de toute l’AFCA, anciens et actuels, compagnons de route depuis 1995 qui nous est venue.
Notre ami n’est plus. Il était difficile de ne pas être meilleur avec Laurent. Tout moment partagé, même quand il faisait semblant de dormir, l’amenait à vous faire les commentaires, remarques, conseils .. à la fois bienveillants et percutants. Toujours ces 40 dernières années nous l’avons vu s’investir, ne pas compter son temps pour tous les sujets qui le motivaient et ils étaient nombreux. Le bilan est trop imposant pour en évoquer un morceau. Les amis trop abasourdis pour réussir à parler. Nos vies et nos prochaines rencontres seront vides de sa stature. Nos textes et nos esprits toujours pleins de ses travaux. L’AFCA remercie Laurent pour toutes ces dizaines années et sa fidélité. Elle envoie toutes pensées et son soutien à Dominique sa femme et ses quatre enfants qui l’ont magnifiquement accompagnés. A très bientôt Laurent. Merci à toi.
Et Laurent Jouffroy était encore plus. Il a transmis à tout membre sa passion et son engagement pour intégrer et mettre en pratique les sciences de l’organisation avec la médecine. Dans un univers où la culture de la gagne aime opposer les personnalités, il a toujours défendu la nécessité de créer un consensus ET d’être ferme sur des principes d’organisation. Il a surtout aider un nombre incalculable de professionnels de santé à s’engager dans l’innovation organisationnelle et les a soutenu dans leur premier pas, toujours avec bienveillance. C’est pourquoi nous perdons aujourd’hui plus qu’un ami, une représentation de ce qu’est la chirurgie ambulatoire, l’exigence d’une organisation de qualité ET la passion et l’engagement de réussir à faire coopérer tous les acteurs, l’infirmière, le chirurgien, l’anesthésiste, le directeur, l’architecte, le patient.
L’AFCA existe depuis 1996 et son congrès fondateur de Limoges où les autorités ont découvert dans les locaux des comices agricoles, la meilleure des organisations médicales. Réussir à ce qu’elle devienne une pratique courante comme aujourd’hui passe par l’engagement de personnes aussi belles que celle de Laurent.
Quand il prenait des responsabilités c’était toujours pour aider à transmettre et créer les équipes nécessaires à la mise en avant de ces changements. Jamais pour posséder un titre. Qui a croisé le chemin du Dr Jouffroy, savait que sa fidélité serait sans faille et qu’il pourrait toujours le solliciter et avoir une aide précieuse.
Ils sont nombreux aujourd’hui à s’être engagés et nombreux à être engagés aujourd’hui et demain pour l’amélioration constante d’une organisation médicale exigeante et responsable telle qu’est la chirurgie ambulatoire. Merci à Laurent de nous faire cadeau de cette énergie et cet état d’esprit.
Le conseil d’administration de l’AFCA, les membres fondateurs de l’AFCA : Guy Bazin, Gérard Parmentier, Gilles Bontemps, Martine Aoustin, Michèle Brami.
Chir'Ambu - Août 2020 >
Évolution du taux de chirurgie ambulatoire : Résultats 2019 : Le ralentissement de sa croissance se confirme
Introduction
La Chirurgie Ambulatoire (CA) a bien progressé ces dernières années : d’abord de 1,5 point par an entre 2008 et 2014 puis de 2,2 points par an jusqu’en 2016. C’est une croissance annuelle de 2,9 points qui était visée pour atteindre l’objectif de 70 % en 2022. Cet objectif est parfaitement atteignable comme le montre l’outil VISUCHIR qui évalue, établissement par établissement, le volume d’actes chirurgicaux potentiels réalisables en ambulatoire. Un volume total de 1 million 200 000 actes potentiels a ainsi été estimé.
Alors où en sommes-nous ? Nous avions déjà constaté en 2017, une croissance annuelle de seulement 1,6 % par rapport à 2016, et en 2018 une croissance annuelle de 1,7 % par rapport à 2017.Nous disposons à présent des résultats de la base de données 2019, et avons pu calculer le taux national de chirurgie ambulatoire pour cette année, mais aussi celui de certains actes chirurgicaux que nous suivons (les « actes marqueurs » de l’International Association for Ambulatory Surgery IAAS : actes du Basket).
1. Volumes et taux de chirurgie ambulatoire en 2019 et comparaison avec 2018
Évolution du taux de chirurgie ambulatoire : Résultats 2019 : Le ralentissement de sa croissance se confirme
Introduction
La Chirurgie Ambulatoire (CA) a bien progressé ces dernières années : d’abord de 1,5 point par an entre 2008 et 2014 puis de 2,2 points par an jusqu’en 2016. C’est une croissance annuelle de 2,9 points qui était visée pour atteindre l’objectif de 70 % en 2022. Cet objectif est parfaitement atteignable comme le montre l’outil VISUCHIR qui évalue, établissement par établissement, le volume d’actes chirurgicaux potentiels réalisables en ambulatoire. Un volume total de 1 million 200 000 actes potentiels a ainsi été estimé.
Alors où en sommes-nous ? Nous avions déjà constaté en 2017, une croissance annuelle de seulement 1,6 % par rapport à 2016, et en 2018 une croissance annuelle de 1,7 % par rapport à 2017.Nous disposons à présent des résultats de la base de données 2019, et avons pu calculer le taux national de chirurgie ambulatoire pour cette année, mais aussi celui de certains actes chirurgicaux que nous suivons (les « actes marqueurs » de l’International Association for Ambulatory Surgery IAAS : actes du Basket).
1. Volumes et taux de chirurgie ambulatoire en 2019 et comparaison avec 2018
Comparé aux progressions observées de 2014 à 2018 (+2,1%, +1,9%, +2,2%, +1,6 %, +1,7%) ce résultat de seulement 0,9 % confirme que le tassement de la croissance de la chirurgie ambulatoire se précise entre 2018 et 2017
2. Evolution de l’activité ambulatoire entre 2016 et 2017 pour les 34 actes marqueurs internationaux (IAAS) :
2. Evolution de l’activité ambulatoire entre 2016 et 2017 pour les 34 actes marqueurs internationaux (IAAS) :
Commentaires
Rappelons que nous avons à disposition depuis plus d’un an, un outil informatique, qui permet d’avoir une estimation de du potentiel ambulatoire (nombre d’actes potentiels) de nos établissements de soins (VISUCHIR). L’estimation est détaillée par spécialité, et acte par acte.
L’évolution de l’activité de chirurgie ambulatoire a été de nouveau très variable selon les spécialités et les actes. Dans l’ensemble il persiste une progression, mais très modérée :
L’évolution des taux d’ambulatoire des actes marqueurs « internationaux » est globalement très modeste.
Pourtant, on constate, à côté de cela, une persistance de la croissance des innovations en ambulatoire ces dernières années pour des gestes lourds : Sleeve Gastrectomy, Bypass, arthroplastie de la hanche et du genou, colectomie, thyroïdectomie totale avec curage, néphrectomie, mastectomie totale, appendicectomie réalisés en ambulatoire, souvent par des équipes pionnières mais qui traduit leur engouement, et la satisfaction croissante des patients pour ce mode de prise en charge.
Pour pouvoir progresser plus efficacement, des changements radicaux sont toujours nécessaires
- Optimiser la formation de l’équipe de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) actrice de la chirurgie ambulatoire (chirurgien, anesthésiste, IDE, IBODE, IADE, .,.)
- A la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC),
- A une vraie gestion des risques postopératoires des patients, notamment après leur retour à domicile, (sans refaire l’hôpital à la maison)
- Confier à des professionnels spécialisés la gestion des flux des patients dont le « circuit » pendant leur séjour hospitalier doit éviter des pertes de temps, les attentes. L’expérience COVID 19 a montré tout l’intérêt de structurer la chirurgie sur l’ambulatoire, il faut sans doute à la lumière de cette expérience repenser nos circuits dans de nombreuses UCAs
- Optimiser, professionnaliser l’information des patients et leur éducation car ils sont les nouveaux incontournables acteurs de leur surveillance postopératoire en se concentrant sur leur expérience-patient. Il faut mieux préparer les patients aux conséquences de la chirurgie, tant d’un point de vue physique que psychologique, en prenant en compte leur ressenti.
- Optimiser la continuité des soins en lien avec la ville (médecins et IDEL) afin d’assurer une prise en charge personnalisée du patient en 1- formant tous les acteurs de santé de ville (le développement de la chirurgie ambulatoire est un changement de culture dans le monde de la santé ); 2- sensibilisant les différents intervenants ; 3-partageant l’information (recueil en amont et diffusion en aval du séjour) entre l’UCA et les différents professionnels (médecins traitants, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes, etc.) . Il faut s’appuyer sur les nouvelles technologies et envisager des plates-formes de suivi
- Il faut se décider à investir dans ce mode de prise en charge, que cela soit en achetant du matériel chirurgical indispensable pour certaines spécialités pour passer à l’ambulatoire, et pour améliorer l’agencement architectural des Unités de Chirurgie Ambulatoire de France qui sont presque toutes d’anciennes salles d’hospitalisation conventionnelle, sans marche en avant, partageant un bloc commun avec la chirurgie traditionnelle, sans vestiaire et sans salle de repos. Une séparation des flux entre les patients de chirurgie ambulatoire et conventionnelle doit être adoptée pour optimiser la performance et la qualité.
Professeure Corinne VONS, présidente, et le Conseil d’Administration de l’Association Française de Chirurgie Ambulatoire (AFCA)
Académie de Chirurgie « Les Cordeliers », 15 Rue de l’école de Médecine, Paris 75006
site internet : https://www.chirurgie-ambulatoire.org
Chir'Ambu - Juin 2020 >
Sortie "sous condition de score" validé par un(e) IDE formé(e) en chirurgie ambulatoire, pour des actes et/ou des patients sélectionnés par l'équipe.
Après la proposition conjointe de l’AFCA et de la SFAR auprès de la HAS, qu’une sortie d’Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) puisse être signée par un médecin (anesthésiste ou chirurgien) sous condition de la valeur d’un score déterminé ensuite par un(e) infirmier(e) formé(e), et que les actes, voire les patients pouvant relever de cette procédure figurent dans la charte de fonctionnement de l’UCA, la HAS a inclus cette nouvelle modalité d'organisation concernant l'autorisation de sortie du patient en chirurgie ambulatoire qui a été intégré dans le nouveau manuel de certification 2020, qui devrait être publié prochainement (extrait de la version non définitive du nouveau référentiel ci-dessous)
Sortie "sous condition de score" validé par un(e) IDE formé(e) en chirurgie ambulatoire, pour des actes et/ou des patients sélectionnés par l'équipe.
Après la proposition conjointe de l’AFCA et de la SFAR auprès de la HAS, qu’une sortie d’Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) puisse être signée par un médecin (anesthésiste ou chirurgien) sous condition de la valeur d’un score déterminé ensuite par un(e) infirmier(e) formé(e), et que les actes, voire les patients pouvant relever de cette procédure figurent dans la charte de fonctionnement de l’UCA, la HAS a inclus cette nouvelle modalité d'organisation concernant l'autorisation de sortie du patient en chirurgie ambulatoire qui a été intégré dans le nouveau manuel de certification 2020, qui devrait être publié prochainement (extrait de la version non définitive du nouveau référentiel ci-dessous)
La certification HAS a cherché dans cette nouvelle version à mieux prendre en compte les visions des professionnels e(et des usagers) pour valoriser dans son référentiel des pratiques consensuelles et opérationnelles?
Vous pouvez dès maintenant mettre en place cette procédure en la rédigeant selon par exemple ci-dessous. La procédure devra figure dans la charte de fonctionnement de votre UCA (cf. annexes)
ANNEXES :
1 - Exemple de texte à intégrer dans la charte de fonctionnement sur la sortie
«Les médecins peuvent signer au bloc, la sortie d’un patient à la condition qu’ils aient un score fiable calculé par un(e) infirmièr(e) formé(e), et dont la valeur aura été prédéfinie. Pour certains actes et certains patients listés ci-dessous, cette sortie sous condition de score serait une alternative à la visite médicale de sortie. Cette « signature anticipée d’autorisation de sortie » n’est validée qu’à la sortie du patient sous condition de la valeur d’un score fiable réalisé par un personnel infirmier formé. Ce score peut être, par exemple, le score de Chung modifié chez l’adulte et le Ped-PADSS chez l’enfant.
Liste d’actes concernés par la procédure (a déterminer par l'équipe de l'UCA)
Liste de patients concernés par la procédure (a déterminer par l'equipe de l'UCA)
Le patient concerné par cette procédure devra en avoir été informé avant son hospitalisation. Il devra sortir avec le même niveau de sécurité, le même niveau d’information et les mêmes documents qu’en cas de sortie standard. Ainsi les informations médicales sur les suites opératoires prévisibles, sur la prise en charge de la douleur, sur les signes et la gestion des éventuelles complications anesthésiques ou chirurgicales postopératoires auront été expliquées et remises en amont du jour opératoire et partagées avac le médecin traitant. Ce qui n’exclue pas le rappel de ces informations par l’infirmier(e) avant la sortie.
Le score validant la signature anticipée de sortie doit être tracé dans le dossier du patient.
Cette procédure ne peut en aucun cas être imposée. Son élaboration aura donné lieu à une réflexion collégiale impliquant tous les acteurs : l’équipe d’anesthésie réanimation, les médecins réalisant l’acte et l’équipe paramédicale. Elle fait l’objet d’une procédure interne, et est notifiée dans la charte de fonctionnement du bloc et de l’UCA.
L’éligibilité du patient à cette procédure aura été évoquée avant l’intervention. Elle ne sera définitivement validée qu’à la fin de l’intervention après décision collégiale entre l’anesthésiste réanimateur et le chirurgien ayant pratiqué l’intervention, en tenant compte de l’analyse des données de l’acte et du patient.
Cependant le patient pourra être revu à sa demande par le chirurgien et/ou l’anesthésiste ayant réalisé l’intervention.
En cas d’évènement inhabituel, cette procédure pourra être annulée à tout moment par le médecin anesthésiste réanimateur, le chirurgien ayant pratiqué l’intervention, ou un(e) infirmier(e) en charge du patient en UCA. »
2- Les IDE devront être formé(e) au calcul du score
(exemple le score de Chung modifié, cf.ci-dessous)
Vous pouvez dès maintenant mettre en place cette procédure en la rédigeant selon par exemple ci-dessous. La procédure devra figure dans la charte de fonctionnement de votre UCA (cf. annexes)
ANNEXES :
1 - Exemple de texte à intégrer dans la charte de fonctionnement sur la sortie
«Les médecins peuvent signer au bloc, la sortie d’un patient à la condition qu’ils aient un score fiable calculé par un(e) infirmièr(e) formé(e), et dont la valeur aura été prédéfinie. Pour certains actes et certains patients listés ci-dessous, cette sortie sous condition de score serait une alternative à la visite médicale de sortie. Cette « signature anticipée d’autorisation de sortie » n’est validée qu’à la sortie du patient sous condition de la valeur d’un score fiable réalisé par un personnel infirmier formé. Ce score peut être, par exemple, le score de Chung modifié chez l’adulte et le Ped-PADSS chez l’enfant.
Liste d’actes concernés par la procédure (a déterminer par l'équipe de l'UCA)
Liste de patients concernés par la procédure (a déterminer par l'equipe de l'UCA)
Le patient concerné par cette procédure devra en avoir été informé avant son hospitalisation. Il devra sortir avec le même niveau de sécurité, le même niveau d’information et les mêmes documents qu’en cas de sortie standard. Ainsi les informations médicales sur les suites opératoires prévisibles, sur la prise en charge de la douleur, sur les signes et la gestion des éventuelles complications anesthésiques ou chirurgicales postopératoires auront été expliquées et remises en amont du jour opératoire et partagées avac le médecin traitant. Ce qui n’exclue pas le rappel de ces informations par l’infirmier(e) avant la sortie.
Le score validant la signature anticipée de sortie doit être tracé dans le dossier du patient.
Cette procédure ne peut en aucun cas être imposée. Son élaboration aura donné lieu à une réflexion collégiale impliquant tous les acteurs : l’équipe d’anesthésie réanimation, les médecins réalisant l’acte et l’équipe paramédicale. Elle fait l’objet d’une procédure interne, et est notifiée dans la charte de fonctionnement du bloc et de l’UCA.
L’éligibilité du patient à cette procédure aura été évoquée avant l’intervention. Elle ne sera définitivement validée qu’à la fin de l’intervention après décision collégiale entre l’anesthésiste réanimateur et le chirurgien ayant pratiqué l’intervention, en tenant compte de l’analyse des données de l’acte et du patient.
Cependant le patient pourra être revu à sa demande par le chirurgien et/ou l’anesthésiste ayant réalisé l’intervention.
En cas d’évènement inhabituel, cette procédure pourra être annulée à tout moment par le médecin anesthésiste réanimateur, le chirurgien ayant pratiqué l’intervention, ou un(e) infirmier(e) en charge du patient en UCA. »
2- Les IDE devront être formé(e) au calcul du score
(exemple le score de Chung modifié, cf.ci-dessous)
Un score de 9 ou 10 permet la sortie
3- Rappel des recommandations 2009 de la SFAR concernant la sortie
3- Rappel des recommandations 2009 de la SFAR concernant la sortie
4- Risque rétentionnel et exigence d’une miction avant la sortie (extrait des recommandations de l’Association Française d’Urologie)
Chir'Ambu - Mai 2020 >
La procédure de sortie sous condition de la valeur d'un score en chirurgie ambulatoire pour certains patients et certains actes
En chirurgie ambulatoire, la visite médicale (au moment de la signature autorisant la sortie), réalisée juste avant la sortie du patient, est souvent considérée comme un critère de qualité et de sécurité. Néanmoins son caractère systématique peut être, pour certains actes (à très faible risque de complication) et/ou certains patients (jeune et sans co-morbidités), responsables d'attentes prolongées des patients (attente du chirurgien toujours au bloc). Attente d'autant plus fréquente que l'unité de chirurgie ambulatoire et le bloc opératoire sont distants. Cette visite médicale "de sortie" peut être sans réelle valeur ajoutée pour la prise en charge du patient, si celui-ci a auparavant bénéficié d'une information complète sur le geste opératoire, ses suites habituelles et ses éléments de surveillance.
a Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) et l'Association Française de Chirurgie Ambulatoire (AFCA) ont proposé que la sortie de chirurgie ambulatoire puisse se faire dans certains cas par une procédure de "signature sous condition de score" : les médecins signeraient au bloc la sortie d'un patient à condition qu'ils aient un score fiable calculé par une infirmière formée, et dont la valeur aura été prédéfinie. Pour certains actes et certains patients, cette sortie sous condition de score serait une alternative à la visite médicale de sortie. Cette "signature anticipée d'autorisation de sortie" n'est validée qu'à la sortie du patient sous condition de la valeur d'un score fiable réalisé par un personnel infirmier formé. Ce score peut être, par exemple, le score de Chung modifié chez l'adulte et le Ped-PADSS chez l'enfant.
Le patient concerné par cette procédure devra en avoir été informé avant son hospitalisation. Il devra sortir avec le même niveau de sécurité, le même niveau d'information et les mêmes documents qu'en cas de sortie standard. Ainsi les informations médicales sur les suites opératoires prévisibles, sur la prise en charge de la douleur, sur la gestion des éventuelles complications anesthésiques ou chirurgicales doivent avoir été remises en amont du jour opératoire. Ce qui n'exclut pas le re-rappel de ces informations par l'infirmier(e) avant la sortie.
Le score validant la signature anticipée de sortie est tracé dans le dossier du patient.
Cette procédure ne peut en aucun cas être imposée. Son élaboration dans un établissement doit donner lieu à une réflexion collégiale impliquant tous les acteurs : l'équipe d'anesthésie réanimation, les médecins réalisant l'acte et l'équipe paramédicale. Elle doit faire l'objet d'une procédure interne, et être notifiée dans la charte de fonctionnement du bloc opératoire et de l'unité de chirurgie ambulatoire.
L'éligibilité du patient à cette procédure sera évoquée avant l'intervention. Elle ne sera définitivement validée qu'à la fin de l'intervention après décision collégiale entre l'anesthésiste réanimateur et le chirurgien ayant pratiqué l'intervention , en tenant compte de l'analyse des données de l'acte et du patient.
Cependant la patient pourra être revu à sa demande par le chirurgien et/ou l'anesthésiste ayant réalisé l'intervention.
En cas d'évènement inhabituel, cette procédure peut être annulée à tout moment par le médecin anesthésiste réanimateur, le chirurgien ayant pratiqué l'intervention ou l'infirmier(e)
en charge du patient en UCA.
Chir'Ambu - Avril 2020 >
La chirurgie ambulatoire peut-elle sécuriser l'activité chirurgicale pendant la crise COVID-19 ?
La pandémie de COVID-19 a été accompagnée d’un arrêt brutal de la chirurgie programmée sur l’ensemble du territoire français. Chaque jour, la pandémie toujours présente et la file d’attente des opérés augmentant, rend plus urgent la reprise de l’activité chirurgicale.
Quelle est la place de la chirurgie ambulatoire après cette crise qui nous a transformés, la chirurgie ambulatoire peut-elle sécuriser l’activité chirurgicale à venir ?
Le concept organisationnel de la chirurgie ambulatoire est une de ses valeurs fondamentales. Pour réduire la durée du séjour des patients opérés, il faut assurer la fluidité de leur parcours en évitant par exemple les croisements de flux de patients, les pertes de temps souvent en raison de désorganisation (et la connaissance du statut COVID des patients est une nouvelle étape à intégrer dont l’efficacité et la simplification sont à optimiser), les temps d’attente des patients, les actions inutiles, la non-pertinence des actes. La chirurgie ambulatoire produit des innovations organisationnelles humaine et/ou architecturale : ainsi la « marche en avant », les « circuits ultra courts, courts et longs ».
Cette rigueur organisationnelle de la chirurgie ambulatoire va dans le sens du respect des gestes barrières post COVID-19. Elle pourra nécessiter dans certains établissements encore une réorganisation des flux de patients et des zones d’attente. La pandémie COVID-19 est une raison supplémentaire pour étendre l’utilisation de flux très courts, réduire des délais d’attente pré et postopératoire, avoir recours à des espaces boxés ou isolés. Pour les patients ayant eu une anesthésie locale ou loco-régionale tronculaire isolée, le bypass de la SSPI devra être appliqué aussi souvent que possible (selon le décret du n° 2018-934 du 29 octobre 2018). En fonction de l’organisation des Unités de Chirurgie Ambulatoire (UCA), ces contraintes devront encourager les établissements à réfléchir pour étendre les lieux d’accueil des patients : cela permettra d’éviter une trop grande limitation du nombre de patients pris en charge. Et en fait, toutes ces optimisations sont les recommandations organisationnelles largement diffusées depuis toujours. La période COVID souligne leur importance.
Cet épisode épidémique a montré aussi des atouts propres à la chirurgie ambulatoire liés à son organisation, la sécurité :
La chirurgie ambulatoire est aussi une sécurité pour les établissements de santé devant le risque de rechute de l’épidémie, de pouvoir en 12 heures libérer et mobiliser les locaux et les personnels soignants
Quelle est la place de la chirurgie ambulatoire après cette crise qui nous a transformés, la chirurgie ambulatoire peut-elle sécuriser l’activité chirurgicale à venir ?
Le concept organisationnel de la chirurgie ambulatoire est une de ses valeurs fondamentales. Pour réduire la durée du séjour des patients opérés, il faut assurer la fluidité de leur parcours en évitant par exemple les croisements de flux de patients, les pertes de temps souvent en raison de désorganisation (et la connaissance du statut COVID des patients est une nouvelle étape à intégrer dont l’efficacité et la simplification sont à optimiser), les temps d’attente des patients, les actions inutiles, la non-pertinence des actes. La chirurgie ambulatoire produit des innovations organisationnelles humaine et/ou architecturale : ainsi la « marche en avant », les « circuits ultra courts, courts et longs ».
Cette rigueur organisationnelle de la chirurgie ambulatoire va dans le sens du respect des gestes barrières post COVID-19. Elle pourra nécessiter dans certains établissements encore une réorganisation des flux de patients et des zones d’attente. La pandémie COVID-19 est une raison supplémentaire pour étendre l’utilisation de flux très courts, réduire des délais d’attente pré et postopératoire, avoir recours à des espaces boxés ou isolés. Pour les patients ayant eu une anesthésie locale ou loco-régionale tronculaire isolée, le bypass de la SSPI devra être appliqué aussi souvent que possible (selon le décret du n° 2018-934 du 29 octobre 2018). En fonction de l’organisation des Unités de Chirurgie Ambulatoire (UCA), ces contraintes devront encourager les établissements à réfléchir pour étendre les lieux d’accueil des patients : cela permettra d’éviter une trop grande limitation du nombre de patients pris en charge. Et en fait, toutes ces optimisations sont les recommandations organisationnelles largement diffusées depuis toujours. La période COVID souligne leur importance.
Cet épisode épidémique a montré aussi des atouts propres à la chirurgie ambulatoire liés à son organisation, la sécurité :
- En raison de la brièveté du séjour hospitalier, la chirurgie ambulatoire limite au maximum le risque d’infections nosocomiales mais aussi le risque de contamination épidémique.
- La fermeture des UCA la nuit et le week-end facilite la réalisation des protocoles de désinfection des locaux et matériels.
- La chirurgie ambulatoire est flexible, elle peut, du jour au lendemain, être programmée ou déprogrammée. C’est une sécurité pour les établissements de santé devant le risque de rechute de l’épidémie de pouvoir en 12 heures libérer et mobiliser les locaux et les personnels soignants.
- La gestion de la fièvre postopératoire : si celle-ci relève d’une infection COVID-19, elle sera bien plus simple à gérer après chirurgie ambulatoire, à domicile. Plutôt qu’à gérer en hospitalisation en chambre double avec un isolement lourd et la multiplicité potentielle des personnes « contacts » du fait du séjour hospitalier.
- Elle rassure les patients sur le risque épidémique par la brièveté du séjour, par un circuit raccourci avec un nombre d’intervenants limité.
- La continuité des soins est déjà, dans de nombreux centres, assurée de façon non présentielle (appel du lendemain, sms, visio-consultation, plate-formes de suivi des parcours chirurgicaux, suivi par applications digitales qui peuvent encore être améliorées).
- De la même façon, le-la chirurgien-ne peut programmer une téléconsultation post opératoire de contrôle, pour limiter les risques résiduels de contamination dans les salles d’attente, en l’expliquant au patient. Un patient informé est un patient qui comprend cette adaptation de situation.
- Les liens avec la ville sont en sont renforçés car mieux formalisés pour sécuriser le retour au domicile davec un partage d'informations sécurisées et une intervention efficace en fonction des cas. Cela peut passer par un simple appel téléphonique de l’infirmière, du kinésithérapeute ou du médecin traitant à un suivi physique à domicile. Les soignants de ville partenaires, informés, sont partie prenante du chemin clinique ambulatoire des patients.
- Celui d’un management opéré par une large équipe multi-professionnelle, multi-spécialités, qui implique les médecins (chirurgiens de toutes spécialités et anesthésistes) et les paramédicaux, mais aussi les ingénieurs de flux, les informaticiens, les techniciens de l’information, les membres de la direction.
- Celui d’une équipe qui planifie à l’avance l’exacte typologie, chronologie et le timing des soins, étape par étape, optimisant la qualité de la Réhabilitation Après Chirurgie (RAC) des patients, et gérant avec minutie les risques chirurgicaux postopératoires en déterminant l’utilité, les modalités et le timing de barrières de sécurité.
- Celui d’une coordination avec les professionnels de santé de la ville : les infirmières pour certains soins post-opératoires, les kinésithérapeutes pour mobiliser, rééduquer physiquement les patients, et les médecins traitants qui connaissent les patients opérés en dehors du contexte chirurgical.
- Enfin celui d’un mode de prise en charge centrée sur le patient, personnalisant les soins, plaçant presque comme prioritaire sa satisfaction, son ressenti (notamment leur anxiété), son information, l’évaluation de sa compréhension de toutes les informations et consignes qu’il a reçues ainsi que son entourage.
La chirurgie ambulatoire est aussi une sécurité pour les établissements de santé devant le risque de rechute de l’épidémie, de pouvoir en 12 heures libérer et mobiliser les locaux et les personnels soignants
Chir'Ambu - Octobre 2019 >
Taux de chirurgie ambulatoire de 2018 : Le ralentissement persistant de sa croissance interroge toujours sur l’objectif de 70% en 2022
Introduction
Le développement de la Chirurgie Ambulatoire (CA) a démarré tardivement en France (autorisation en 1992). Incitée par des mesures coercitives (MSAP) et incitatives tarifaires, la CA avait bien progressé ces dernières années : d’abord de 1,5 point par an entre 2008 et 2014 puis de 2,2 points par an jusqu’en 2016. Mais pour atteindre l’objectif fixé par notre ministre Agnès Buzyn d’un taux de CA de 70 % en 2022, c’est une croissance annuelle de 2,9 points qui est dorénavant nécessaire. Cet objectif est parfaitement atteignable, et notamment à l’aide de l’outil VISUCHIR les actes potentiels réalisables en ambulatoire ont été chiffrés établissement par établissement et correspondent à un volume total de 1 million 200 000 actes potentiels.
Alors où en sommes-nous ? Nous avions déjà constaté avec les chiffres 2017, une croissance annuelle de seulement 1,6 % par rapport à 2016
Nous disposons à présent des résultats de la base de données 2018, et avons pu calculer le taux national de chirurgie ambulatoire pour cette année, mais aussi celui de chaque spécialité chirurgicale et de certains actes chirurgicaux que nous suivons (les « actes marqueurs » de l’International Association for Ambulatory Surgery IAAS : actes du Basket).
(lire la suite en. PDF)
Le développement de la Chirurgie Ambulatoire (CA) a démarré tardivement en France (autorisation en 1992). Incitée par des mesures coercitives (MSAP) et incitatives tarifaires, la CA avait bien progressé ces dernières années : d’abord de 1,5 point par an entre 2008 et 2014 puis de 2,2 points par an jusqu’en 2016. Mais pour atteindre l’objectif fixé par notre ministre Agnès Buzyn d’un taux de CA de 70 % en 2022, c’est une croissance annuelle de 2,9 points qui est dorénavant nécessaire. Cet objectif est parfaitement atteignable, et notamment à l’aide de l’outil VISUCHIR les actes potentiels réalisables en ambulatoire ont été chiffrés établissement par établissement et correspondent à un volume total de 1 million 200 000 actes potentiels.
Alors où en sommes-nous ? Nous avions déjà constaté avec les chiffres 2017, une croissance annuelle de seulement 1,6 % par rapport à 2016
Nous disposons à présent des résultats de la base de données 2018, et avons pu calculer le taux national de chirurgie ambulatoire pour cette année, mais aussi celui de chaque spécialité chirurgicale et de certains actes chirurgicaux que nous suivons (les « actes marqueurs » de l’International Association for Ambulatory Surgery IAAS : actes du Basket).
(lire la suite en. PDF)
Chir'Ambu - Février 2019 >
Modification du décret relatif à la surveillance en SSPI du 29 octobre 2018
commenté par le Pr Claude Ecoffey, Ancien Président de la SFAR
Pourquoi le by-pass ou le court-circuit de la SSPI ?
La possibilité de court-circuiter la SSPI était une recommandation ANAP-HAS 2013 3. La question qui se pose est celle de patients ayant eu une intervention chirurgicale sous anesthésie locorégionale périphérique, et qui remplissent, dès la fin de l’intervention, les critères de sortie de SSPI. Pour lever toute ambiguïté, il faut rappeler que cette situation ne concerne que les actes d’anesthésie réalisés par des anesthésistes-réanimateurs. Les anesthésies locales faites par les chirurgiens ne sont pas concernées par cette réglementation.
D’un point de vue pratique, il est proposé que le médecin anesthésiste-réanimateur puisse prendre une décision de sortie directe du bloc opératoire vers la salle d'hospitalisation ambulatoire ou d'hospitalisation classique, si toutes les conditions suivantes sont remplies :
- Patient de classe ASA 1, 2 ou 3 équilibré ;
- Chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopératoire. L’idéal est de le préciser dans une charte de fonctionnement avec les chirurgiens ;
- Utilisation d’une anesthésie locorégionale, périphérique, sans complication per-anesthésique, ni sédation intraveineuse peropératoire ;
- Respect d’un délai depuis l’injection d’anesthésique local supérieur à 45 min pour un bloc plexique du membre supérieur, à 60 min pour un bloc plexique du membre inférieur, ceci pour être certain d’avoir dépassé le pic de résorption de l’anesthésique local utilisé et d’avoir écarté le risque de toxicité ;
- Critères de sortie de SSPI remplis ;
- Notation de ces critères dans le dossier médical (feuille d’anesthésie) ;
- Décision de sortie directe portée dans ce dossier, avec le nom et la signature du médecin.
- Dans tous les cas ce n’est pas une obligation, le médecin anesthésiste-réanimateur peut ne pas l’autoriser et demander un passage en SSPI.
Les patients bénéficient d’une surveillance identique à celle qu’ils auraient eue après un passage en SSPI. Idéalement, pour l’ambulatoire, cela se passe dans un espace dédié, de type salle de repos, avec des fauteuils, et une présence paramédicale.
Visite pré-anesthésique
Au sixième alinéa de l’article D.6124-92, les mots : « dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention » sont remplacés par les mots « dans les vingt-quatre heures précédant l’acte nécessitant une anesthésie. Cette visite a notamment pour but de vérifier l’absence d’éléments médicaux nouveaux depuis la consultation pré-anesthésique »
Le Décret sécurité anesthésique de 1994 avait institué une visite pré-anesthésique quelques heures avant l’acte anesthésique.....
(lire la suite en. PDF)
Pourquoi le by-pass ou le court-circuit de la SSPI ?
La possibilité de court-circuiter la SSPI était une recommandation ANAP-HAS 2013 3. La question qui se pose est celle de patients ayant eu une intervention chirurgicale sous anesthésie locorégionale périphérique, et qui remplissent, dès la fin de l’intervention, les critères de sortie de SSPI. Pour lever toute ambiguïté, il faut rappeler que cette situation ne concerne que les actes d’anesthésie réalisés par des anesthésistes-réanimateurs. Les anesthésies locales faites par les chirurgiens ne sont pas concernées par cette réglementation.
D’un point de vue pratique, il est proposé que le médecin anesthésiste-réanimateur puisse prendre une décision de sortie directe du bloc opératoire vers la salle d'hospitalisation ambulatoire ou d'hospitalisation classique, si toutes les conditions suivantes sont remplies :
- Patient de classe ASA 1, 2 ou 3 équilibré ;
- Chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopératoire. L’idéal est de le préciser dans une charte de fonctionnement avec les chirurgiens ;
- Utilisation d’une anesthésie locorégionale, périphérique, sans complication per-anesthésique, ni sédation intraveineuse peropératoire ;
- Respect d’un délai depuis l’injection d’anesthésique local supérieur à 45 min pour un bloc plexique du membre supérieur, à 60 min pour un bloc plexique du membre inférieur, ceci pour être certain d’avoir dépassé le pic de résorption de l’anesthésique local utilisé et d’avoir écarté le risque de toxicité ;
- Critères de sortie de SSPI remplis ;
- Notation de ces critères dans le dossier médical (feuille d’anesthésie) ;
- Décision de sortie directe portée dans ce dossier, avec le nom et la signature du médecin.
- Dans tous les cas ce n’est pas une obligation, le médecin anesthésiste-réanimateur peut ne pas l’autoriser et demander un passage en SSPI.
Les patients bénéficient d’une surveillance identique à celle qu’ils auraient eue après un passage en SSPI. Idéalement, pour l’ambulatoire, cela se passe dans un espace dédié, de type salle de repos, avec des fauteuils, et une présence paramédicale.
Visite pré-anesthésique
Au sixième alinéa de l’article D.6124-92, les mots : « dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention » sont remplacés par les mots « dans les vingt-quatre heures précédant l’acte nécessitant une anesthésie. Cette visite a notamment pour but de vérifier l’absence d’éléments médicaux nouveaux depuis la consultation pré-anesthésique »
Le Décret sécurité anesthésique de 1994 avait institué une visite pré-anesthésique quelques heures avant l’acte anesthésique.....
(lire la suite en. PDF)
Chir'Ambu - Décembre 2018 >
Surveillance des infections du site opératoire, résultats 2017 : la chirurgie ambulatoire n’est considérée que comme une simple variable
commentées par le Pr Astagneau, co-rédacteur du rapport
La réduction d’incidence des infections du site opératoire (ISO) est l’un des objectifs du programme national de lutte contre les infections nosocomiales. Dans ce contexte, chaque année, le Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN), est chargé de collecter des données du terrain sur la base du volontariat.
Surveiller pour sensibiliser et prévenir
Ce type de programme de surveillance des infections a montré aux Etats-Unis que l'ISO était la première infection nosocomiale évitable. Il a démontré également que les établissements hospitaliers participant à ces programmes réduisaient de 14 % leur taux d’ISO.
En participant à l’étude sur la gestion du risque infectieux opératoire les services participant au RAISIN disposent de données nationales anonymes leur permettant d’évaluer leur performance avec des patients aux situations comparables et de prendre le cas échéant, des mesures pour améliorer leur processus. Il permet également aux services de chirurgie d’évaluer la conformité de leurs pratiques à des référentiels nationaux établis par SFAR pour l’antibioprophylaxie et la SF2H pour la préparation cutanée de l’opéré. Ces recommandations sont rappelées dans le rapport.
Cette étude constitue un outil de référence de pilotage aussi bien pour les praticiens hospitaliers que autorités sanitaires. Elle couvre l’ensemble de la chirurgie à travers 11 tableaux de bord pour 11 spécialités sur un panel d’interventions prioritaires : chirurgie digestive, chirurgie orthopédique, chirurgie gynécologie-obstétrique, chirurgie traumatologique, chirurgie d’exérèse veineuse du membre inférieur, chirurgie urologique, chirurgie bariatrique, neurochirurgie, chirurgie coronaire, chirurgie thoracique, chirurgie réparatrice et reconstructive.
Une incidence des ISO en chirurgie ambulatoire qui n’est plus surveillée en France depuis 2012. ....
ACCÉDER A LA NEWSLETTER COMPLÈTE incluant le dossier " ÉTUDES ET ENQUÊTES : SURVEILLANCE DES INFECTIONS
DU SITE OPÉRATOIRE DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS - Résultats 2017"
La réduction d’incidence des infections du site opératoire (ISO) est l’un des objectifs du programme national de lutte contre les infections nosocomiales. Dans ce contexte, chaque année, le Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN), est chargé de collecter des données du terrain sur la base du volontariat.
Surveiller pour sensibiliser et prévenir
Ce type de programme de surveillance des infections a montré aux Etats-Unis que l'ISO était la première infection nosocomiale évitable. Il a démontré également que les établissements hospitaliers participant à ces programmes réduisaient de 14 % leur taux d’ISO.
En participant à l’étude sur la gestion du risque infectieux opératoire les services participant au RAISIN disposent de données nationales anonymes leur permettant d’évaluer leur performance avec des patients aux situations comparables et de prendre le cas échéant, des mesures pour améliorer leur processus. Il permet également aux services de chirurgie d’évaluer la conformité de leurs pratiques à des référentiels nationaux établis par SFAR pour l’antibioprophylaxie et la SF2H pour la préparation cutanée de l’opéré. Ces recommandations sont rappelées dans le rapport.
Cette étude constitue un outil de référence de pilotage aussi bien pour les praticiens hospitaliers que autorités sanitaires. Elle couvre l’ensemble de la chirurgie à travers 11 tableaux de bord pour 11 spécialités sur un panel d’interventions prioritaires : chirurgie digestive, chirurgie orthopédique, chirurgie gynécologie-obstétrique, chirurgie traumatologique, chirurgie d’exérèse veineuse du membre inférieur, chirurgie urologique, chirurgie bariatrique, neurochirurgie, chirurgie coronaire, chirurgie thoracique, chirurgie réparatrice et reconstructive.
Une incidence des ISO en chirurgie ambulatoire qui n’est plus surveillée en France depuis 2012. ....
ACCÉDER A LA NEWSLETTER COMPLÈTE incluant le dossier " ÉTUDES ET ENQUÊTES : SURVEILLANCE DES INFECTIONS
DU SITE OPÉRATOIRE DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS - Résultats 2017"
Chir'Ambu - Juillet 2018 >
Taux de chirurgie ambulatoire de 2017 : un ralentissement de sa croissance qui interroge sur l’objectif de 70% en 2022
Chir'Ambu - mars 2017 >
Les IDE libérales : les actrices incontournables du développement de la chirurgie ambulatoire !
Ce jeudi 9 mars s’est tenu à Avignon le 4e forum de l’UPRS de PACA, dont le thème était la chirurgie ambulatoire.
La salle était comble, avec plus de 400 IDEL présentes, désireuses et désireux de connaître le sens et le contenu de leur nouveau métier : gérer les patients à domicile immédiatement après une chirurgie de plus en plus lourde.
Le message de l’AFCA sur la prise en charge après chirurgie ambulatoire, (mais aussi après chirurgie en hospitalisation complète et récupération amélioré après chirurgie-RAAC- et hospitalisation courte) a été parfaitement compris : s’inscrire en ville dans la continuité :
Des applaudissements ont fusé après cette phrase, une rivalité HAD-IDEL semble s’être installée pour la prise en charge des patients en ville après chirurgie ambulatoire (et chirurgie conventionnelle de courte durée).
On n’arrive pas à y croire après toutes les discussions et mises au point que l’AFCA a faites avec madame Elisabeth Hubert, présidente de l’HAD. Faire du RAAC à l’hôpital et se retrouver hospitalisé chez soi ensuite (après chirurgie ambulatoire ou en cas de séjour de courte durée) paraît totalement contradictoire.
Ces IDEL sont réceptives, dynamiques et ont déjà produit des outils pour aider le développement de la chirurgie ambulatoire. Ainsi, l’UPRS Picardie présidée par Marie Odile Guillon a développé une plateforme internet chirurgie ambulatoire : isipad-hdf.fr, pour favoriser et formaliser les relations Ville-Hôpital en Picardie dans le cadre de la continuité des soins après chirurgie ambulatoire pour tous les actes réalisés en chirurgie ambulatoire, mais destinée plus particulièrement aux patients les plus fragilisés. Ce projet a été reconduit récemment par l’URPS Infirmiers Hauts-de-France. Depuis la plateforme, cible plus particulièrement les gestes lourds dont l’ARS Hauts de France souhaite augmenter l’incidence. Les équipes de chirurgiens et anesthésistes hospitalières y postent leurs techniques, leurs recommandations, protocoles pour informer les IDEL de leurs pratiques. Ils peuvent aussi poster des films. Les patients y trouvent des informations. Les IDEL se forment, s’informent, et ont à disposition des outils de suivi des patients qu’elles utilisent pour la traçabilité. Un passeport chirurgie ambulatoire est en construction en Normandie (Francois Casadei). La même plateforme va probablement voir le jour en région PACA. Bientôt dans toutes les régions ?
Ces IDEL ont ainsi réussi à créer le lien, un futur réseau ville hôpital, d’une façon inédite, et ça marche ! Les taux de chirurgie ambulatoire des actes lourds grimpent. Cela concerne aussi les médecins généralistes, les kinésithérapeutes.
Les IDEL sont sans doute un maillon sous-estimé mais incontournable de la prise en charge en chirurgie ambulatoire. Elles ne vont pas refaire l’hôpital à la maison. Elles vont poursuivre à la maison la démarche débutée à l’hôpital de simplification des soins, de pertinence des actes, de gestion des risques, associées à la chirurgie ambulatoire.
Professeur Corinne Vons, Présidente de l'AFCA
La salle était comble, avec plus de 400 IDEL présentes, désireuses et désireux de connaître le sens et le contenu de leur nouveau métier : gérer les patients à domicile immédiatement après une chirurgie de plus en plus lourde.
Le message de l’AFCA sur la prise en charge après chirurgie ambulatoire, (mais aussi après chirurgie en hospitalisation complète et récupération amélioré après chirurgie-RAAC- et hospitalisation courte) a été parfaitement compris : s’inscrire en ville dans la continuité :
- D’une démarche de Récupération Améliorée Après Chirurgie, favorisant le rôle actif du patient dans une logique de simplification et de pertinence des soins ;
- D’une démarche de gestion des risques basée sur une évaluation précise des complications post opératoires, geste par geste, et co morbidité par co morbidité, pour les diagnostiquer et les traiter aussi vite qu’en cas d’hospitalisation. Mais avec toujours présent à l’esprit que l’on ne refait pas l‘hôpital à la maison : il ne s’agit pas d’HAD.
Des applaudissements ont fusé après cette phrase, une rivalité HAD-IDEL semble s’être installée pour la prise en charge des patients en ville après chirurgie ambulatoire (et chirurgie conventionnelle de courte durée).
On n’arrive pas à y croire après toutes les discussions et mises au point que l’AFCA a faites avec madame Elisabeth Hubert, présidente de l’HAD. Faire du RAAC à l’hôpital et se retrouver hospitalisé chez soi ensuite (après chirurgie ambulatoire ou en cas de séjour de courte durée) paraît totalement contradictoire.
Ces IDEL sont réceptives, dynamiques et ont déjà produit des outils pour aider le développement de la chirurgie ambulatoire. Ainsi, l’UPRS Picardie présidée par Marie Odile Guillon a développé une plateforme internet chirurgie ambulatoire : isipad-hdf.fr, pour favoriser et formaliser les relations Ville-Hôpital en Picardie dans le cadre de la continuité des soins après chirurgie ambulatoire pour tous les actes réalisés en chirurgie ambulatoire, mais destinée plus particulièrement aux patients les plus fragilisés. Ce projet a été reconduit récemment par l’URPS Infirmiers Hauts-de-France. Depuis la plateforme, cible plus particulièrement les gestes lourds dont l’ARS Hauts de France souhaite augmenter l’incidence. Les équipes de chirurgiens et anesthésistes hospitalières y postent leurs techniques, leurs recommandations, protocoles pour informer les IDEL de leurs pratiques. Ils peuvent aussi poster des films. Les patients y trouvent des informations. Les IDEL se forment, s’informent, et ont à disposition des outils de suivi des patients qu’elles utilisent pour la traçabilité. Un passeport chirurgie ambulatoire est en construction en Normandie (Francois Casadei). La même plateforme va probablement voir le jour en région PACA. Bientôt dans toutes les régions ?
Ces IDEL ont ainsi réussi à créer le lien, un futur réseau ville hôpital, d’une façon inédite, et ça marche ! Les taux de chirurgie ambulatoire des actes lourds grimpent. Cela concerne aussi les médecins généralistes, les kinésithérapeutes.
Les IDEL sont sans doute un maillon sous-estimé mais incontournable de la prise en charge en chirurgie ambulatoire. Elles ne vont pas refaire l’hôpital à la maison. Elles vont poursuivre à la maison la démarche débutée à l’hôpital de simplification des soins, de pertinence des actes, de gestion des risques, associées à la chirurgie ambulatoire.
Professeur Corinne Vons, Présidente de l'AFCA
Chir'Ambu - octobre 2016 >
La Société Française d’Arthroscopie (SFA) publie les bons résultats de la chirurgie du ligament croisé antérieur en ambulatoire.
La chirurgie du ligament croisé antérieur est en augmentation régulière en France avec actuellement plus de 45 000 reconstructions réalisées par an. Cette pathologie touche essentiellement les sujets jeunes dans leur pratique sportive. Il en résulte une instabilité gênante dans la vie quotidienne et sportive, raison pour laquelle la reconstruction est fréquemment proposée. Cette intervention était traditionnellement, et jusqu’à il y a deux ans, réalisée avec une durée moyenne de séjour de 2 à 3 jours.
Avec le développement de la chirurgie ambulatoire, les chirurgiens orthopédistes ont élaboré des chemins cliniques et mis en place une organisation qui leur permet maintenant de réaliser cette opération selon un mode ambulatoire. La Société Française d’Arthroscopie (SFA), sous l’impulsion de E Servien (Lyon) et T Cucurullo (Marseille), a conduit une étude prospective multicentrique nationale comparative incluant 1076 patients (680 ambulatoire versus 396 hospitalisation complète) afin d’évaluer la faisabilité et les résultats de cette chirurgie en ambulatoire, et le mode d’anesthésie.
Trois publications de septembre 2016 ont été réalisées à partir de cette étude montrant la faisabilité et les résultats : 1- conversions et réadmissions à 8 jours (3,4 %) identiques dans les deux groupes ; 2- douleurs et complications postopératoires pas statistiquement différentes entre les deux groupes (5,2 % versus 4,3 %) ; 3- tous les modes d’anesthésie (AG, anesthésie rachidienne, quadruple bloc nerveux) sont efficaces avec des résultats identiques dans le groupe ambulatoire.
Cette importante étude française confirme la faisabilité et les bons résultats de la chirurgie du ligament croisé antérieur en ambulatoire à condition d’une bonne organisation et d’une gestion de la douleur.
Christophe Hulet. Caen
Avec le développement de la chirurgie ambulatoire, les chirurgiens orthopédistes ont élaboré des chemins cliniques et mis en place une organisation qui leur permet maintenant de réaliser cette opération selon un mode ambulatoire. La Société Française d’Arthroscopie (SFA), sous l’impulsion de E Servien (Lyon) et T Cucurullo (Marseille), a conduit une étude prospective multicentrique nationale comparative incluant 1076 patients (680 ambulatoire versus 396 hospitalisation complète) afin d’évaluer la faisabilité et les résultats de cette chirurgie en ambulatoire, et le mode d’anesthésie.
Trois publications de septembre 2016 ont été réalisées à partir de cette étude montrant la faisabilité et les résultats : 1- conversions et réadmissions à 8 jours (3,4 %) identiques dans les deux groupes ; 2- douleurs et complications postopératoires pas statistiquement différentes entre les deux groupes (5,2 % versus 4,3 %) ; 3- tous les modes d’anesthésie (AG, anesthésie rachidienne, quadruple bloc nerveux) sont efficaces avec des résultats identiques dans le groupe ambulatoire.
Cette importante étude française confirme la faisabilité et les bons résultats de la chirurgie du ligament croisé antérieur en ambulatoire à condition d’une bonne organisation et d’une gestion de la douleur.
- Lefevre N, Servien E, Colombet P,et al. French prospective multicenter comparative assessment of ambulatory surgery feasibility in anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Sep 26. pii: S1877-0568(16)30116-5.
- Lutz C, Baverel L, Colombet P, Cournapeau J. et al Pain after out-patient vs. in-patient ACL reconstruction: French prospective study of 1076 patients. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Sep 26. pii: S1877-0568(16)30119-0.
- Baverel L, Cucurulo T, Lutz C, et al. Anesthesia and analgesia methods for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Sep 26. pii: S1877-0568(16)30117-7.
Christophe Hulet. Caen
Chir'Ambu - juillet 2016 >
Ambulatoire/Sortie précoce, HAD après Chirurgie : la grande « confusion »
La DGOS lance une expérimentation pour inciter la sortie précoce des patients opérés d’une chirurgie gynécologique, orthopédique et digestive, suivie d’une Hospitalisation à Domicile (HAD). Des patients dits « lourds », opérés d’actes « lourds » (listés), sont ciblés.
La DGOS nous rassure : en aucun cas, les patients opérés en ambulatoire ne sont concernés par cette mesure, et d’ailleurs, c’est ce qu’il avait été convenu, entre l’AFCA et la présidente, de la fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD), madame Elisabeth Hubert, en 2014.
Pourtant, les critères d’éligibilité des actes et des patients à cette sortie précoce vers l’HAD recoupent pour une partie ceux de l’éligibilité à la chirurgie ambulatoire. Et si certains actes (et patients), ne sont pas éligibles aujourd’hui, ils pourraient l’être demain.
Tout d’abord, le risque de ces listes d’actes, c’est de mettre des limites à, de freiner le développement de la chirurgie ambulatoire, notamment vers des actes dits lourds. Ensuite on sait que des équipes réalisent déjà certaines des interventions lourdes de cette liste en ambulatoire : bien sur, pas les fractures du col du fémur (mais dont on voit peu une sortie en HAD d’un patient ayant une fracture du col du fémur, compte tenu de l’indisponibilité des kinésithérapeutes, à domicile en ville). Mais les hystérectomies pour fibrome, les colectomies pour pathologie bénigne ou cancéreuse limitée, les prothèses totales de hanche et de genou sont réalisées en ambulatoire par des équipes en nombre limité, mais avec déjà des expériences importantes et dont beaucoup veulent s’inspirer. Le potentiel de développement de ces chirurgies en ambulatoire ne va-t-il pas être ainsi détourné vers l’HAD, plus facile, moins exigeante qu’une sortie le jour même, comme en chirurgie ambulatoire.
Même constatation pour les patients dits « lourds » du projet expérimental qui seraient aussi éligibles à une prise en charge ambulatoire si on regarde les critères des auteurs : les patients douloureux (EVA > 5), avec ou sans antalgiques (beaucoup de patients en postopératoire autant dire); les patients avec nécessité de la poursuite d’un traitement injectable institué en chirurgie 2 fois/jour, (mais cela ne peut être que les anticoagulants); les patients dénutris en pré ou postopératoire (mais pouvant avoir besoin uniquement d’une supplémentation orale), les patients ayant besoin de soins de la continence (une simple protection à changer ?). La définition du patient lourd reste vague et laisse penser que des patients peu « lourds » pourraient être éligibles à cette prise en charge en HAD après sortie précoce. Le potentiel de développement de la prise en charge en ambulatoire de ces patients ne va-t-il pas être encore détourné vers l’HAD, plus facile, moins exigeante que la chirurgie ambulatoire. A ce propos, il aurait été plus pertinent d’utiliser l’indice de sévérité des patients proposé par l’AFU pour la chirurgie ambulatoire, pour évaluer la sévérité mais aussi la complexité des patients et des soins dans cette expérimentation ().
Quels sont les objectifs de cette sortie précoce ? Etre dans une démarche de qualité des soins et de gestion des risques postopératoires, ou seulement raccourcir à tout prix la durée de l’hospitalisation en Etablissement de Soins et supprimer des lits ?
La chirurgie ambulatoire est une démarche 1- de qualité des soins pour permettre aux patients, le jour même de l’opération, une réhabilitation très optimisée (réveil, peu ou pas de douleurs grâce aux antalgiques, peu ou pas de nausées, ou vomissement, et pas d’anxiété (car bien préparés et informés)) et de pouvoir ainsi rentrer chez eux ; 2- de gestion des risques postopératoires dans le cadre de la continuité des soins à charge de l’équipe de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (et éventuellement le médecin traitant si accord en amont), sans refaire l’hôpital à la maison, et en impliquant et responsabilisant le patient.
Où est la démarche qualité de l’HAD dans cette expérimentation et l’exigence de la réhabilitation améliorée ? La gestion, par l'HAD, des risques postopératoires et de la continuité des soins pourraient être à l’inverse, un vrai risque ajouté : le médecin traitant en HAD devient le responsable de la continuité des soins. Or on ne "délègue" pas une surveillance, on partage une mission bien détaillée, expliquée et comprise par tous. Ces prérequis sont-ils prévus ?
L'HAD après chirurgie ambulatoire avait été envisagée ces dernières années comme une mesure "lenifiante" temporaire pour donner confiance aux équipes qui "se lançaient" dans l'ambulatoire (mais aussi dans la réhabilitation améliorée). Ainsi une HAD de 48h autorisée au CHU Tenon pour les Résections Trans Urétrale de prostate avec le laser greenlight. En formalisant son recours de cette façon, ce mode de sortie va-t-il rester temporaire ? N’est-ce pas une façon encore, comme les hôtels hospitaliers, de contourner l’exigence de la chirurgie ambulatoire ?
On nous répondra qu’il ne s’agit que de peu de patients et d’actes : probablement. Mais l’importance est le message envoyé par les tutelles, et qui influencera tous les comportements et toutes les prises en charge chirurgicales, mais aussi la qualité des soins et ses exigences, la sécurité des patients et les coûts à terme.
Corinne VONS et le conseil d’administration de l’AFCA
La DGOS nous rassure : en aucun cas, les patients opérés en ambulatoire ne sont concernés par cette mesure, et d’ailleurs, c’est ce qu’il avait été convenu, entre l’AFCA et la présidente, de la fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD), madame Elisabeth Hubert, en 2014.
Pourtant, les critères d’éligibilité des actes et des patients à cette sortie précoce vers l’HAD recoupent pour une partie ceux de l’éligibilité à la chirurgie ambulatoire. Et si certains actes (et patients), ne sont pas éligibles aujourd’hui, ils pourraient l’être demain.
Tout d’abord, le risque de ces listes d’actes, c’est de mettre des limites à, de freiner le développement de la chirurgie ambulatoire, notamment vers des actes dits lourds. Ensuite on sait que des équipes réalisent déjà certaines des interventions lourdes de cette liste en ambulatoire : bien sur, pas les fractures du col du fémur (mais dont on voit peu une sortie en HAD d’un patient ayant une fracture du col du fémur, compte tenu de l’indisponibilité des kinésithérapeutes, à domicile en ville). Mais les hystérectomies pour fibrome, les colectomies pour pathologie bénigne ou cancéreuse limitée, les prothèses totales de hanche et de genou sont réalisées en ambulatoire par des équipes en nombre limité, mais avec déjà des expériences importantes et dont beaucoup veulent s’inspirer. Le potentiel de développement de ces chirurgies en ambulatoire ne va-t-il pas être ainsi détourné vers l’HAD, plus facile, moins exigeante qu’une sortie le jour même, comme en chirurgie ambulatoire.
Même constatation pour les patients dits « lourds » du projet expérimental qui seraient aussi éligibles à une prise en charge ambulatoire si on regarde les critères des auteurs : les patients douloureux (EVA > 5), avec ou sans antalgiques (beaucoup de patients en postopératoire autant dire); les patients avec nécessité de la poursuite d’un traitement injectable institué en chirurgie 2 fois/jour, (mais cela ne peut être que les anticoagulants); les patients dénutris en pré ou postopératoire (mais pouvant avoir besoin uniquement d’une supplémentation orale), les patients ayant besoin de soins de la continence (une simple protection à changer ?). La définition du patient lourd reste vague et laisse penser que des patients peu « lourds » pourraient être éligibles à cette prise en charge en HAD après sortie précoce. Le potentiel de développement de la prise en charge en ambulatoire de ces patients ne va-t-il pas être encore détourné vers l’HAD, plus facile, moins exigeante que la chirurgie ambulatoire. A ce propos, il aurait été plus pertinent d’utiliser l’indice de sévérité des patients proposé par l’AFU pour la chirurgie ambulatoire, pour évaluer la sévérité mais aussi la complexité des patients et des soins dans cette expérimentation ().
Quels sont les objectifs de cette sortie précoce ? Etre dans une démarche de qualité des soins et de gestion des risques postopératoires, ou seulement raccourcir à tout prix la durée de l’hospitalisation en Etablissement de Soins et supprimer des lits ?
La chirurgie ambulatoire est une démarche 1- de qualité des soins pour permettre aux patients, le jour même de l’opération, une réhabilitation très optimisée (réveil, peu ou pas de douleurs grâce aux antalgiques, peu ou pas de nausées, ou vomissement, et pas d’anxiété (car bien préparés et informés)) et de pouvoir ainsi rentrer chez eux ; 2- de gestion des risques postopératoires dans le cadre de la continuité des soins à charge de l’équipe de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (et éventuellement le médecin traitant si accord en amont), sans refaire l’hôpital à la maison, et en impliquant et responsabilisant le patient.
Où est la démarche qualité de l’HAD dans cette expérimentation et l’exigence de la réhabilitation améliorée ? La gestion, par l'HAD, des risques postopératoires et de la continuité des soins pourraient être à l’inverse, un vrai risque ajouté : le médecin traitant en HAD devient le responsable de la continuité des soins. Or on ne "délègue" pas une surveillance, on partage une mission bien détaillée, expliquée et comprise par tous. Ces prérequis sont-ils prévus ?
L'HAD après chirurgie ambulatoire avait été envisagée ces dernières années comme une mesure "lenifiante" temporaire pour donner confiance aux équipes qui "se lançaient" dans l'ambulatoire (mais aussi dans la réhabilitation améliorée). Ainsi une HAD de 48h autorisée au CHU Tenon pour les Résections Trans Urétrale de prostate avec le laser greenlight. En formalisant son recours de cette façon, ce mode de sortie va-t-il rester temporaire ? N’est-ce pas une façon encore, comme les hôtels hospitaliers, de contourner l’exigence de la chirurgie ambulatoire ?
On nous répondra qu’il ne s’agit que de peu de patients et d’actes : probablement. Mais l’importance est le message envoyé par les tutelles, et qui influencera tous les comportements et toutes les prises en charge chirurgicales, mais aussi la qualité des soins et ses exigences, la sécurité des patients et les coûts à terme.
Corinne VONS et le conseil d’administration de l’AFCA
Archives années antérieures
#8 (M)
Quid de la prémédication en chirurgie ambulatoire? |
#7 (M)
Instruction DGOS du 28 septembre 2015 |
#6 (M)
Les Mises Sous Accord Préalable (MSAP) en 2015 : point de vue du Conseil National Professionnel (CNP) de chirurgie orthopédique (SOFCOT) |
#5 (M)
Quelques nouvelles du congrès de l’IAAS (International Association for Ambulatory Surgery) qui s’est tenu en mai 2015 à Barcelone |
#4
Taux de chirurgie ambulatoire par spécialité : Actes marqueurs internationaux* Résultats nationaux 2014 |
#3
Un score de sévérité en chirurgie ambulatoire : proposition de l’AFU |
#2
Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS) et Chirurgie Ambulatoire |
#1
L’incitation de la chirurgie ambulatoire par la mise sous contrainte (MSAP) mise en place par la CNAM depuis 2008 est-elle efficace ? |