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Chir'Ambu - mars 2017 >
Les IDE libérales : les actrices incontournables du développement de la chirurgie ambulatoire !
Ce jeudi 9 mars s’est tenu à Avignon le 4e forum de l’UPRS de PACA, dont le thème était la chirurgie ambulatoire.
La salle était comble, avec plus de 400 IDEL présentes, désireuses et désireux de connaître le sens et le contenu de leur nouveau métier : gérer les patients à domicile immédiatement après une chirurgie de plus en plus lourde.
Le message de l’AFCA sur la prise en charge après chirurgie ambulatoire, (mais aussi après chirurgie en hospitalisation complète et récupération amélioré après chirurgie-RAAC- et hospitalisation courte) a été parfaitement compris : s’inscrire en ville dans la continuité :
Des applaudissements ont fusé après cette phrase, une rivalité HAD-IDEL semble s’être installée pour la prise en charge des patients en ville après chirurgie ambulatoire (et chirurgie conventionnelle de courte durée).
On n’arrive pas à y croire après toutes les discussions et mises au point que l’AFCA a faites avec madame Elisabeth Hubert, présidente de l’HAD. Faire du RAAC à l’hôpital et se retrouver hospitalisé chez soi ensuite (après chirurgie ambulatoire ou en cas de séjour de courte durée) paraît totalement contradictoire.
Ces IDEL sont réceptives, dynamiques et ont déjà produit des outils pour aider le développement de la chirurgie ambulatoire. Ainsi, l’UPRS Picardie présidée par Marie Odile Guillon a développé une plateforme internet chirurgie ambulatoire : isipad-hdf.fr, pour favoriser et formaliser les relations Ville-Hôpital en Picardie dans le cadre de la continuité des soins après chirurgie ambulatoire pour tous les actes réalisés en chirurgie ambulatoire, mais destinée plus particulièrement aux patients les plus fragilisés. Ce projet a été reconduit récemment par l’URPS Infirmiers Hauts-de-France. Depuis la plateforme, cible plus particulièrement les gestes lourds dont l’ARS Hauts de France souhaite augmenter l’incidence. Les équipes de chirurgiens et anesthésistes hospitalières y postent leurs techniques, leurs recommandations, protocoles pour informer les IDEL de leurs pratiques. Ils peuvent aussi poster des films. Les patients y trouvent des informations. Les IDEL se forment, s’informent, et ont à disposition des outils de suivi des patients qu’elles utilisent pour la traçabilité. Un passeport chirurgie ambulatoire est en construction en Normandie (Francois Casadei). La même plateforme va probablement voir le jour en région PACA. Bientôt dans toutes les régions ?
Ces IDEL ont ainsi réussi à créer le lien, un futur réseau ville hôpital, d’une façon inédite, et ça marche ! Les taux de chirurgie ambulatoire des actes lourds grimpent. Cela concerne aussi les médecins généralistes, les kinésithérapeutes.
Les IDEL sont sans doute un maillon sous-estimé mais incontournable de la prise en charge en chirurgie ambulatoire. Elles ne vont pas refaire l’hôpital à la maison. Elles vont poursuivre à la maison la démarche débutée à l’hôpital de simplification des soins, de pertinence des actes, de gestion des risques, associées à la chirurgie ambulatoire.
Professeur Corinne Vons, Présidente de l'AFCA
La salle était comble, avec plus de 400 IDEL présentes, désireuses et désireux de connaître le sens et le contenu de leur nouveau métier : gérer les patients à domicile immédiatement après une chirurgie de plus en plus lourde.
Le message de l’AFCA sur la prise en charge après chirurgie ambulatoire, (mais aussi après chirurgie en hospitalisation complète et récupération amélioré après chirurgie-RAAC- et hospitalisation courte) a été parfaitement compris : s’inscrire en ville dans la continuité :
- D’une démarche de Récupération Améliorée Après Chirurgie, favorisant le rôle actif du patient dans une logique de simplification et de pertinence des soins ;
- D’une démarche de gestion des risques basée sur une évaluation précise des complications post opératoires, geste par geste, et co morbidité par co morbidité, pour les diagnostiquer et les traiter aussi vite qu’en cas d’hospitalisation. Mais avec toujours présent à l’esprit que l’on ne refait pas l‘hôpital à la maison : il ne s’agit pas d’HAD.
Des applaudissements ont fusé après cette phrase, une rivalité HAD-IDEL semble s’être installée pour la prise en charge des patients en ville après chirurgie ambulatoire (et chirurgie conventionnelle de courte durée).
On n’arrive pas à y croire après toutes les discussions et mises au point que l’AFCA a faites avec madame Elisabeth Hubert, présidente de l’HAD. Faire du RAAC à l’hôpital et se retrouver hospitalisé chez soi ensuite (après chirurgie ambulatoire ou en cas de séjour de courte durée) paraît totalement contradictoire.
Ces IDEL sont réceptives, dynamiques et ont déjà produit des outils pour aider le développement de la chirurgie ambulatoire. Ainsi, l’UPRS Picardie présidée par Marie Odile Guillon a développé une plateforme internet chirurgie ambulatoire : isipad-hdf.fr, pour favoriser et formaliser les relations Ville-Hôpital en Picardie dans le cadre de la continuité des soins après chirurgie ambulatoire pour tous les actes réalisés en chirurgie ambulatoire, mais destinée plus particulièrement aux patients les plus fragilisés. Ce projet a été reconduit récemment par l’URPS Infirmiers Hauts-de-France. Depuis la plateforme, cible plus particulièrement les gestes lourds dont l’ARS Hauts de France souhaite augmenter l’incidence. Les équipes de chirurgiens et anesthésistes hospitalières y postent leurs techniques, leurs recommandations, protocoles pour informer les IDEL de leurs pratiques. Ils peuvent aussi poster des films. Les patients y trouvent des informations. Les IDEL se forment, s’informent, et ont à disposition des outils de suivi des patients qu’elles utilisent pour la traçabilité. Un passeport chirurgie ambulatoire est en construction en Normandie (Francois Casadei). La même plateforme va probablement voir le jour en région PACA. Bientôt dans toutes les régions ?
Ces IDEL ont ainsi réussi à créer le lien, un futur réseau ville hôpital, d’une façon inédite, et ça marche ! Les taux de chirurgie ambulatoire des actes lourds grimpent. Cela concerne aussi les médecins généralistes, les kinésithérapeutes.
Les IDEL sont sans doute un maillon sous-estimé mais incontournable de la prise en charge en chirurgie ambulatoire. Elles ne vont pas refaire l’hôpital à la maison. Elles vont poursuivre à la maison la démarche débutée à l’hôpital de simplification des soins, de pertinence des actes, de gestion des risques, associées à la chirurgie ambulatoire.
Professeur Corinne Vons, Présidente de l'AFCA
Chir'Ambu - octobre 2016 >
La Société Française d’Arthroscopie (SFA) publie les bons résultats de la chirurgie du ligament croisé antérieur en ambulatoire.
La chirurgie du ligament croisé antérieur est en augmentation régulière en France avec actuellement plus de 45 000 reconstructions réalisées par an. Cette pathologie touche essentiellement les sujets jeunes dans leur pratique sportive. Il en résulte une instabilité gênante dans la vie quotidienne et sportive, raison pour laquelle la reconstruction est fréquemment proposée. Cette intervention était traditionnellement, et jusqu’à il y a deux ans, réalisée avec une durée moyenne de séjour de 2 à 3 jours.
Avec le développement de la chirurgie ambulatoire, les chirurgiens orthopédistes ont élaboré des chemins cliniques et mis en place une organisation qui leur permet maintenant de réaliser cette opération selon un mode ambulatoire. La Société Française d’Arthroscopie (SFA), sous l’impulsion de E Servien (Lyon) et T Cucurullo (Marseille), a conduit une étude prospective multicentrique nationale comparative incluant 1076 patients (680 ambulatoire versus 396 hospitalisation complète) afin d’évaluer la faisabilité et les résultats de cette chirurgie en ambulatoire, et le mode d’anesthésie.
Trois publications de septembre 2016 ont été réalisées à partir de cette étude montrant la faisabilité et les résultats : 1- conversions et réadmissions à 8 jours (3,4 %) identiques dans les deux groupes ; 2- douleurs et complications postopératoires pas statistiquement différentes entre les deux groupes (5,2 % versus 4,3 %) ; 3- tous les modes d’anesthésie (AG, anesthésie rachidienne, quadruple bloc nerveux) sont efficaces avec des résultats identiques dans le groupe ambulatoire.
Cette importante étude française confirme la faisabilité et les bons résultats de la chirurgie du ligament croisé antérieur en ambulatoire à condition d’une bonne organisation et d’une gestion de la douleur.
Christophe Hulet. Caen
Avec le développement de la chirurgie ambulatoire, les chirurgiens orthopédistes ont élaboré des chemins cliniques et mis en place une organisation qui leur permet maintenant de réaliser cette opération selon un mode ambulatoire. La Société Française d’Arthroscopie (SFA), sous l’impulsion de E Servien (Lyon) et T Cucurullo (Marseille), a conduit une étude prospective multicentrique nationale comparative incluant 1076 patients (680 ambulatoire versus 396 hospitalisation complète) afin d’évaluer la faisabilité et les résultats de cette chirurgie en ambulatoire, et le mode d’anesthésie.
Trois publications de septembre 2016 ont été réalisées à partir de cette étude montrant la faisabilité et les résultats : 1- conversions et réadmissions à 8 jours (3,4 %) identiques dans les deux groupes ; 2- douleurs et complications postopératoires pas statistiquement différentes entre les deux groupes (5,2 % versus 4,3 %) ; 3- tous les modes d’anesthésie (AG, anesthésie rachidienne, quadruple bloc nerveux) sont efficaces avec des résultats identiques dans le groupe ambulatoire.
Cette importante étude française confirme la faisabilité et les bons résultats de la chirurgie du ligament croisé antérieur en ambulatoire à condition d’une bonne organisation et d’une gestion de la douleur.
- Lefevre N, Servien E, Colombet P,et al. French prospective multicenter comparative assessment of ambulatory surgery feasibility in anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Sep 26. pii: S1877-0568(16)30116-5.
- Lutz C, Baverel L, Colombet P, Cournapeau J. et al Pain after out-patient vs. in-patient ACL reconstruction: French prospective study of 1076 patients. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Sep 26. pii: S1877-0568(16)30119-0.
- Baverel L, Cucurulo T, Lutz C, et al. Anesthesia and analgesia methods for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Sep 26. pii: S1877-0568(16)30117-7.
Christophe Hulet. Caen
Chir'Ambu - juillet 2016 >
Ambulatoire/Sortie précoce, HAD après Chirurgie : la grande « confusion »
La DGOS lance une expérimentation pour inciter la sortie précoce des patients opérés d’une chirurgie gynécologique, orthopédique et digestive, suivie d’une Hospitalisation à Domicile (HAD). Des patients dits « lourds », opérés d’actes « lourds » (listés), sont ciblés.
La DGOS nous rassure : en aucun cas, les patients opérés en ambulatoire ne sont concernés par cette mesure, et d’ailleurs, c’est ce qu’il avait été convenu, entre l’AFCA et la présidente, de la fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD), madame Elisabeth Hubert, en 2014.
Pourtant, les critères d’éligibilité des actes et des patients à cette sortie précoce vers l’HAD recoupent pour une partie ceux de l’éligibilité à la chirurgie ambulatoire. Et si certains actes (et patients), ne sont pas éligibles aujourd’hui, ils pourraient l’être demain.
Tout d’abord, le risque de ces listes d’actes, c’est de mettre des limites à, de freiner le développement de la chirurgie ambulatoire, notamment vers des actes dits lourds. Ensuite on sait que des équipes réalisent déjà certaines des interventions lourdes de cette liste en ambulatoire : bien sur, pas les fractures du col du fémur (mais dont on voit peu une sortie en HAD d’un patient ayant une fracture du col du fémur, compte tenu de l’indisponibilité des kinésithérapeutes, à domicile en ville). Mais les hystérectomies pour fibrome, les colectomies pour pathologie bénigne ou cancéreuse limitée, les prothèses totales de hanche et de genou sont réalisées en ambulatoire par des équipes en nombre limité, mais avec déjà des expériences importantes et dont beaucoup veulent s’inspirer. Le potentiel de développement de ces chirurgies en ambulatoire ne va-t-il pas être ainsi détourné vers l’HAD, plus facile, moins exigeante qu’une sortie le jour même, comme en chirurgie ambulatoire.
Même constatation pour les patients dits « lourds » du projet expérimental qui seraient aussi éligibles à une prise en charge ambulatoire si on regarde les critères des auteurs : les patients douloureux (EVA > 5), avec ou sans antalgiques (beaucoup de patients en postopératoire autant dire); les patients avec nécessité de la poursuite d’un traitement injectable institué en chirurgie 2 fois/jour, (mais cela ne peut être que les anticoagulants); les patients dénutris en pré ou postopératoire (mais pouvant avoir besoin uniquement d’une supplémentation orale), les patients ayant besoin de soins de la continence (une simple protection à changer ?). La définition du patient lourd reste vague et laisse penser que des patients peu « lourds » pourraient être éligibles à cette prise en charge en HAD après sortie précoce. Le potentiel de développement de la prise en charge en ambulatoire de ces patients ne va-t-il pas être encore détourné vers l’HAD, plus facile, moins exigeante que la chirurgie ambulatoire. A ce propos, il aurait été plus pertinent d’utiliser l’indice de sévérité des patients proposé par l’AFU pour la chirurgie ambulatoire, pour évaluer la sévérité mais aussi la complexité des patients et des soins dans cette expérimentation ().
Quels sont les objectifs de cette sortie précoce ? Etre dans une démarche de qualité des soins et de gestion des risques postopératoires, ou seulement raccourcir à tout prix la durée de l’hospitalisation en Etablissement de Soins et supprimer des lits ?
La chirurgie ambulatoire est une démarche 1- de qualité des soins pour permettre aux patients, le jour même de l’opération, une réhabilitation très optimisée (réveil, peu ou pas de douleurs grâce aux antalgiques, peu ou pas de nausées, ou vomissement, et pas d’anxiété (car bien préparés et informés)) et de pouvoir ainsi rentrer chez eux ; 2- de gestion des risques postopératoires dans le cadre de la continuité des soins à charge de l’équipe de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (et éventuellement le médecin traitant si accord en amont), sans refaire l’hôpital à la maison, et en impliquant et responsabilisant le patient.
Où est la démarche qualité de l’HAD dans cette expérimentation et l’exigence de la réhabilitation améliorée ? La gestion, par l'HAD, des risques postopératoires et de la continuité des soins pourraient être à l’inverse, un vrai risque ajouté : le médecin traitant en HAD devient le responsable de la continuité des soins. Or on ne "délègue" pas une surveillance, on partage une mission bien détaillée, expliquée et comprise par tous. Ces prérequis sont-ils prévus ?
L'HAD après chirurgie ambulatoire avait été envisagée ces dernières années comme une mesure "lenifiante" temporaire pour donner confiance aux équipes qui "se lançaient" dans l'ambulatoire (mais aussi dans la réhabilitation améliorée). Ainsi une HAD de 48h autorisée au CHU Tenon pour les Résections Trans Urétrale de prostate avec le laser greenlight. En formalisant son recours de cette façon, ce mode de sortie va-t-il rester temporaire ? N’est-ce pas une façon encore, comme les hôtels hospitaliers, de contourner l’exigence de la chirurgie ambulatoire ?
On nous répondra qu’il ne s’agit que de peu de patients et d’actes : probablement. Mais l’importance est le message envoyé par les tutelles, et qui influencera tous les comportements et toutes les prises en charge chirurgicales, mais aussi la qualité des soins et ses exigences, la sécurité des patients et les coûts à terme.
Corinne VONS et le conseil d’administration de l’AFCA
La DGOS nous rassure : en aucun cas, les patients opérés en ambulatoire ne sont concernés par cette mesure, et d’ailleurs, c’est ce qu’il avait été convenu, entre l’AFCA et la présidente, de la fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD), madame Elisabeth Hubert, en 2014.
Pourtant, les critères d’éligibilité des actes et des patients à cette sortie précoce vers l’HAD recoupent pour une partie ceux de l’éligibilité à la chirurgie ambulatoire. Et si certains actes (et patients), ne sont pas éligibles aujourd’hui, ils pourraient l’être demain.
Tout d’abord, le risque de ces listes d’actes, c’est de mettre des limites à, de freiner le développement de la chirurgie ambulatoire, notamment vers des actes dits lourds. Ensuite on sait que des équipes réalisent déjà certaines des interventions lourdes de cette liste en ambulatoire : bien sur, pas les fractures du col du fémur (mais dont on voit peu une sortie en HAD d’un patient ayant une fracture du col du fémur, compte tenu de l’indisponibilité des kinésithérapeutes, à domicile en ville). Mais les hystérectomies pour fibrome, les colectomies pour pathologie bénigne ou cancéreuse limitée, les prothèses totales de hanche et de genou sont réalisées en ambulatoire par des équipes en nombre limité, mais avec déjà des expériences importantes et dont beaucoup veulent s’inspirer. Le potentiel de développement de ces chirurgies en ambulatoire ne va-t-il pas être ainsi détourné vers l’HAD, plus facile, moins exigeante qu’une sortie le jour même, comme en chirurgie ambulatoire.
Même constatation pour les patients dits « lourds » du projet expérimental qui seraient aussi éligibles à une prise en charge ambulatoire si on regarde les critères des auteurs : les patients douloureux (EVA > 5), avec ou sans antalgiques (beaucoup de patients en postopératoire autant dire); les patients avec nécessité de la poursuite d’un traitement injectable institué en chirurgie 2 fois/jour, (mais cela ne peut être que les anticoagulants); les patients dénutris en pré ou postopératoire (mais pouvant avoir besoin uniquement d’une supplémentation orale), les patients ayant besoin de soins de la continence (une simple protection à changer ?). La définition du patient lourd reste vague et laisse penser que des patients peu « lourds » pourraient être éligibles à cette prise en charge en HAD après sortie précoce. Le potentiel de développement de la prise en charge en ambulatoire de ces patients ne va-t-il pas être encore détourné vers l’HAD, plus facile, moins exigeante que la chirurgie ambulatoire. A ce propos, il aurait été plus pertinent d’utiliser l’indice de sévérité des patients proposé par l’AFU pour la chirurgie ambulatoire, pour évaluer la sévérité mais aussi la complexité des patients et des soins dans cette expérimentation ().
Quels sont les objectifs de cette sortie précoce ? Etre dans une démarche de qualité des soins et de gestion des risques postopératoires, ou seulement raccourcir à tout prix la durée de l’hospitalisation en Etablissement de Soins et supprimer des lits ?
La chirurgie ambulatoire est une démarche 1- de qualité des soins pour permettre aux patients, le jour même de l’opération, une réhabilitation très optimisée (réveil, peu ou pas de douleurs grâce aux antalgiques, peu ou pas de nausées, ou vomissement, et pas d’anxiété (car bien préparés et informés)) et de pouvoir ainsi rentrer chez eux ; 2- de gestion des risques postopératoires dans le cadre de la continuité des soins à charge de l’équipe de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (et éventuellement le médecin traitant si accord en amont), sans refaire l’hôpital à la maison, et en impliquant et responsabilisant le patient.
Où est la démarche qualité de l’HAD dans cette expérimentation et l’exigence de la réhabilitation améliorée ? La gestion, par l'HAD, des risques postopératoires et de la continuité des soins pourraient être à l’inverse, un vrai risque ajouté : le médecin traitant en HAD devient le responsable de la continuité des soins. Or on ne "délègue" pas une surveillance, on partage une mission bien détaillée, expliquée et comprise par tous. Ces prérequis sont-ils prévus ?
L'HAD après chirurgie ambulatoire avait été envisagée ces dernières années comme une mesure "lenifiante" temporaire pour donner confiance aux équipes qui "se lançaient" dans l'ambulatoire (mais aussi dans la réhabilitation améliorée). Ainsi une HAD de 48h autorisée au CHU Tenon pour les Résections Trans Urétrale de prostate avec le laser greenlight. En formalisant son recours de cette façon, ce mode de sortie va-t-il rester temporaire ? N’est-ce pas une façon encore, comme les hôtels hospitaliers, de contourner l’exigence de la chirurgie ambulatoire ?
On nous répondra qu’il ne s’agit que de peu de patients et d’actes : probablement. Mais l’importance est le message envoyé par les tutelles, et qui influencera tous les comportements et toutes les prises en charge chirurgicales, mais aussi la qualité des soins et ses exigences, la sécurité des patients et les coûts à terme.
Corinne VONS et le conseil d’administration de l’AFCA
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#8 (M)
Quid de la prémédication en chirurgie ambulatoire? |
#7 (M)
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Les Mises Sous Accord Préalable (MSAP) en 2015 : point de vue du Conseil National Professionnel (CNP) de chirurgie orthopédique (SOFCOT) |
#5 (M)
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Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS) et Chirurgie Ambulatoire |
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L’incitation de la chirurgie ambulatoire par la mise sous contrainte (MSAP) mise en place par la CNAM depuis 2008 est-elle efficace ? |