#1 > L’incitation de la chirurgie ambulatoire par la mise sous contrainte (MSAP) mise en place par la CNAM depuis 2008 est-elle efficace ?
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DROIT DE REPONSE - HAS
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Suite à cet édiotrial,  l'HAS a demandé un droit de réponse. Nous vous laissons le soin de juger.
Pr. Jean-Luc Harrousseau, Président du collège de la HAS
Professeur Corinne VONS Présidente AFCA, chirurgie viscérale et digestive hôpital Jean Verdier, Bondy, AP-HP
Introduite dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LSFSS) pour 2008 et traduite dans l’article L 162-1-17 du code de la Sécurité Sociale, la Mise Sous Accord Préalable (MSAP) pour certains gestes de Chirurgie Ambulatoire (CA) est une des actions menées par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) pour inciter le développement de la chirurgie ambulatoire en France.
Cette procédure contraignante, unique au monde à notre connaissance dans ce domaine, espère faire évoluer le comportement des « établissements de santé (ES) », les plus en retard dans le développement de la chirurgie ambulatoire. Le principe est le suivant : pour une liste de données de gestes, établie par la CNAM après, depuis 210, concertation avec les sociétés savantes des spécialités  chirurgicales,  si une chirurgie non ambulatoire  est décidée, elle doit être validée par la caisse d’assurance maladie régionale pour que l’établissement de soins puisse être payé : c’est la Mise Sous Accord Préalable, pour ne pas faire en ambulatoire.
  • 2008 : campagne de lancement pour 5 gestes : chirurgie du cristallin, des varices, extractions dentaires, arthroscopie du genou hors ligamentoplastie, adénoïdectomie)
  • 2009 : 17 gestes (correspondant aux 17 gestes « marqueurs » dont le taux en ambulatoire était suivi par l’observatoire national de chirurgie ambulatoire). Mais suppression de l’amygdalectomie à la demande de la Société française d’ORL (SFORL). Depuis, rencontre avec les sociétés savantes en amont.
  • 2012 : 38 gestes
  • 2013-2014 : 43 gestes
  • 2015 : 47 gestes (cf. annexe)
 La décision et notification de MSAP sont faites à l’établissement par le directeur d’ARS pour une période maximum de 6 mois et pour un nombre réduit de gestes.

Même s’il y a eu des variations selon les établissements, et selon les régions, il semble bien que ces mesures contraignantes aient eu un impact sur les pratiques en moyenne. Ainsi pour la cure de hernie inguinale, en moyenne le taux de réalisation en ambulatoire a augmenté de façon plus importante dans les établissements qui ont été mis sous accord préalable que dans les autres (Figure).
Taux de réalisation de cure de hernie inguinale en ambulatoire de 2010 à 2013 dans 12 établissements de soins mis sous MSAP (taux variant de 24 à 61 %) et non mis sous MSAP (taux variant de 35 à 53 %). (D’après D Ruchard CNAM 2015)
Ainsi, on peut dire que l’incitation à la chirurgie ambulatoire par la mise sous contrainte mise en place par la CNAM depuis 2008 est efficace.  Est-ce à dire que cette méthode d’incitation de la chirurgie ambulatoire par la contrainte est la bonne ? Surement pas isolément : 1- on peut toujours craindre qu’une incitation par la contrainte s’adresse à des professionnels de soins  qui ne sont pas « prêts », formés à la chirurgie ambulatoire, c’est à dire à la réhabilitation précoce et à la gestion des risques postopératoires. Le suivi des indicateurs de qualité doit toujours accompagner le suivi d’indicateurs de quantité (activité) dans un établissement de soins.Annexe :
2008 : 5 gestes
2012 : 38 gestes sous MSAP
2013-2014 : 43 gestes MSAP (liste)

  1. Accès vasculaire
  2. Adénoïdectomies
  3. Angioplasties membre sup.
  4. Angioplasties périphériques
  5. Arthroscopie de la cheville
  6. Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties
  7. Avulsion dentaire
  8. Chirurgie anale
  9. Chirurgie canal carpien et autres libérations nerveuses (MS)
  10. Chirurgie col, vulve, vagin
  11. Chirurgie du pied
  12. Chirurgie de l'avant pied
  13. Chirurgie de la conjonctive (pterygion)
  14. Chirurgie de la main
  15. Chirurgie de la main pour maladie de Dupuytren
  16. Chirurgie de la main réparation des ligaments et tendons
  17. Chirurgie des bourses
  18. Chirurgie des bourses de l'enfant
  19. Chirurgie des hernies de l'enfant
  20. Chirurgie des hernies abdominales
  21. Chirurgie des hernies inguinales
  22. Chirurgie des maxillaires
  23. Chirurgie des varices
  24. Chirurgie du cristallin
  25. Chirurgie du nez
  26. Chirurgie du sein/tumorectomie
  27. Chirurgie de l'épaule
  28. Chirurgie du strabisme
  29. Chirurgie de l'utérus
  30. Cholécystectomie
  31. Cure de paraphimosis
  32. Exérèses de kystes synoviaux
  33. Fistules artérioveineuses
  34. Geste sur l'uretère
  35. Geste sur l'urètre
  36. Geste sur la vessie
  37. Interruption tubaire
  38. Lithotritie Extra Corporelle
  39. Prélèvement d'ovocyte
  40. Réparation de perte de substance
  41. Exérèse de lésion sous-cutanée
  42. Exérèse de lésion cutanée
  43. Chirurgie du poignet
2015 : 47 gestes
1- Elargissement de la liste des gestes marqueurs de 43 à 47 (+4) validés à ce jour après validation par les sociétés savantes chirurgicales

Et rajout d’un acte dans le GM : Réparation de perte de substance en dehors de l'extrémité céphalique : HAMA027 : Réparation de perte de substance de lèvre par lambeau cutané local.

2- Modifications de certaines conditions :

  • Pour tous les actes de la chirurgie du pied et de l’avant pied : « si unilatéral et acte isolé »
  • Pour tous les actes de chirurgie de la cataracte : « si acte isolé excepté association à BELB001* »
Site web de l’assurance maladie : http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/vous-informer/accord-prealable-et-chirurgie-ambulatoire/les-gestes-chirurgicaux-concernes.php

Corinne Vons
Service de Chirurgie Digestive
Unité de Chirurgie Ambulatoire
AP-HP, Hôpital Jean Verdier, BONDY